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羊水

所谓羊水,是指怀孕时子宫羊膜腔内的液体。在整个怀孕过程中,它是维持胎儿生命所不可缺少的重要成分。在胎儿的不同发育阶段,羊水的来源也各不相同。在妊娠第一个三月期,羊水主要来自胚胎的血浆成分;之后,随着胚胎的器官开始成熟发育,其他诸如胎儿的尿液、呼吸系统、胃肠道、脐带、胎盘表面等等,也都成为了羊水的来源。

中文名: 羊水
科室: 产科
部位: 女性生殖,子宫

1.羊水的成分与颜色

成分:

羊水的成分98%是水,另有少量无机盐类、有机物荷尔蒙和落的胎儿细胞。羊水的数量,一般来说会随着怀孕周数的增加而增多,在20周时,平均是500毫升;到了28周左右,会增加到700毫升;在32~36周时最多,约1 000~1 500毫升;其后又逐渐减少。因此,临床上是以300~2 000毫升为正常范围,超过了这个范围称为"羊水过多症",达不到这个标准则称为"羊水过少症",这两种状况都是需要特别注意的。

颜色:

羊水的颜色随孕周增加而改变。

足月以前,羊水是无色、澄清的液体;足月时因有胎脂,胎儿皮肤脱落细胞、毳毛、毛发等小片物混悬其中,羊水则呈轻度乳白色并混有白色的絮状物。

从羊水的颜色还可以知道孕期的情况:

黄绿或深绿色:胎儿窘迫症。

标红或褐色:胎儿死亡。

金黄色:母儿血型不合溶血所致羊水胆红素增高。

粘稠黄色:过期妊娠,胎盘功能不全等。

浑浊脓性或带臭味:宫腔感染。

2.羊水的作用

1、在妊娠期,羊水能缓和腹部外来压力或冲击,使胎儿不至直接受到损伤。

2、羊水能稳定子宫内温度,使不至有剧烈变化,在胎儿的生长发育过程中,胎儿能有一个活动的空间,因而,胎儿的肢体发育不至形成异常或畸形。

3、 羊水可以减少妈妈对胎儿在子宫内活动时引起的感觉或不适。

4、 羊水中还有部分抑菌物质,这对于减少感染有一定作用。

5、 在分娩过程中,羊水形成水囊,可以缓和子宫颈的扩张。

6、 在臀位与足位时,可以避免脐带脱垂

7、 在子宫收缩时,羊水可以缓冲子宫对胎儿的压迫,尤其是对胎儿头部的压迫。

8、 破水后,羊水对产道有一定的润滑作用,使胎儿更易娩出。

3.羊水胎膜早破,能进行分娩吗

孕妇还没有正式进入产程以前,胎膜就已经破裂,大量的羊水流出,这种情形在医学上称为“胎膜早破”,发生的几率从2%~19%不等。

若怀孕未满16周,此时若要提前让胎儿娩出,胎儿的脏、肝脏可能不够成熟,便会出现早产儿。早产的孩子可能会有很多并发症,譬如脑部缺氧,或者将来发生视力障碍。对医疗人员来说,常常是进退两难,只能衡量胎儿的大小来决定处理的方式:

怀孕的周数16~24周,这种胎儿生下来后,存活的几率不超过25%,而且先天性畸形的可能性较高,通常建议立刻终止怀孕,以免母体受到感染。

怀孕25~33周的话,医师常采取保守的治疗法。会利用抗生素预防感染,利用安胎的药物尽量保住胎儿,同时会使用类固醇加快胎儿肺脏成熟。

怀孕34~36周,肺部多半已经较为成熟,这时候对医师来说,处理上相对容易些——可以利用催产素前列腺素,尽可能让胎儿在24小时之内出生,因为超过24小时以后,细菌感染的几率增加,胎儿发生败血症,或者母亲发生感染的几率都会相对提高。假使有其他的怀孕并发症,譬如胎儿的心律不齐、胎位不正,或者其他的原因,可以直接利用剖宫生产让胎儿娩出。

4.羊水穿刺最佳时间

做产前诊断最佳穿刺抽取羊水时间是妊娠16~20周。因为这时胎儿小,羊水相对较多,胎儿漂在羊水中,周围有较宽的羊水带,用针穿刺抽取羊水时,不易刺伤胎儿,抽取20毫升羊水,只占羊水总量的1/20~1/12,不会引起子宫腔骤然变小而流产,而且这个时期羊水中的活力细胞比例最大,细胞培养成活率高,可供制片、染色,作胎儿染色体核型分析、染色体遗传病诊断和性别判定,也可用羊水细胞DNA做出基因病诊断、代谢病诊断。测定羊水中甲胎蛋白,还可诊断胎儿开放性神经管畸形等。

妊娠晚期,羊水穿刺检查可测定血型、胆红素、卵磷脂、鞘磷脂、胎盘泌乳素等,了解有无母儿血型不合、溶血、胎儿成熟度、皮肤成熟度、胎盘功能等。

5.羊水有关的疾病

关于羊水偏少

羊水量的测量,是评估怀孕正常与否的重要指标。但隔了一层肚皮,我们实在很难正确地去评估羊水的多少。

目前,幸孕网获知医院大多是通过超音波来了解羊水量的状况,采取“羊水指数法”来确定羊水量是否正常。方法是:将子宫分为四个象限,分别量每个象限中羊水的最大深度,再相加求其总和。总和值在8~27厘米的范围之内属于正常状态,小于8为羊水过少,大于24则为羊水过多

羊水过少症

羊水过少,也是胎儿异常或母亲潜存疾病的重要表现。即使当时胎儿没有异常的情形,等出生后,此类新生儿的周期性患病率和死亡率也比一般婴儿高。因此,当出现羊水过少现象时,应立即先找出病因。

常见的病因

1、母亲方面:母亲存在水分摄取不足、低容积血症、药物影响、妊娠高血压等状况。

2、胎儿方面:妊娠早期破水、胎儿生长迟滞、胎儿过期过熟、胎儿异常(如:胎儿泌尿系统异常)、胎盘功能不足。

3、其他方面:医疗导致或没有明显原因。

对应治疗

当发现孕妇有早产破水的情况时,必须检测是能够继续安胎,还是感染已相当严重必须及早生产;当发现有胎儿异常的情形时,必须确定是胎内治疗还是提早生产,或是足月生产再治疗等等。

假如羊水过少又合并有胎儿生长迟滞,那就必须考虑提早生产,因为这已经意味着存在某种程度的胎儿窘迫,继续怀孕无法确保安全。

此外,长期羊水过少也会使胎儿受压迫,产生面部畸形或手脚姿势不正确,因此必要时还应该给予羊水灌注,增加羊水量。

水过多的概述

正常妊娠时的羊水量随孕周增加而增多,最后2~4周开始逐渐减少,妊娠足月时羊水量约为1000ml(800~1200ml),凡在妊娠任何时期内羊水量超过2000ml者,称为羊水过多(polyhydramnios)。

正常妊娠时的羊水量随孕周增加而增多,最后2~4 周开始逐渐减少,妊娠足月时羊水量约为1000ml(800~1200ml),凡在妊娠任何时期内羊水量超过2000ml者,称为羊水过多(polyhydramnios)。最高可达20000ml。多数孕妇羊水增多较慢,在较长时期内形成,称为慢性羊水过多;少数孕妇在数日内羊水急剧增加,称为急性羊水过多。羊水过多的发生率,文献报道为0.5%~1%,妊娠合并糖尿病者,其发生率可达20%。羊水过多时羊水的外观、性状与正常者并无异样。

临床表现

慢性羊水过多,发病缓慢,孕妇比较适应,症状较轻。但子宫高度膨胀时,亦有压迫症状。急性羊水过多患者,常产生严重的压迫症状。主要症状:(一)腹部胀痛消化不良;(二)膈肌上升、心脏移位,影响心功能,出现呼吸急促心悸、脉速,不能平卧;(三)因腹腔压力高、静脉回流受阻,出现外阴及下肢水肿静脉曲张。因子宫张力过高,容易发生早产,合并妊高征多。胎膜破裂时,大量羊水迅速流出,子宫骤然缩小,易引起胎盘早剥。脐带可能随羊水冲出而致脐带脱垂。产后因宫缩乏力而致产后大出血。腹部检查:腹壁紧张皮肤发亮,腹部膨大显著大于妊娠月份,宫底高度及腹围大于正常妊娠。触诊有液体震动感,胎位异常,多扪不清,胎心遥远或听不清,胎头浮沉感明显。

6.羊水栓塞

概述

羊水栓塞(amniotic fluid embolism,AFE)是产科的一种少见而危险的并发症。发生率文献报道不一致,为1∶5000~1∶80000,但病死率高达50%~86%。据全国孕产妇死亡调研协作组报道,1984~1988年间,全国21个省、市、自治区孕产妇死亡共7485例,羊水栓塞占孕产妇死亡总数的5.4%,居死因顺位的第4位。

病因学

羊水中的有形物质进入母体血循环而引起一系列病理生理变化。羊水中的有形物质包括:扁平上皮、毳毛、胎脂、胎粪、粘蛋白等。其诱因如下:①经产妇居多;②多有胎膜早破或人工破膜史;③常见于宫缩过强或缩宫素(催产素)应用不当;④胎盘早期剥离、前置胎盘子宫破裂或手术产易发生羊水栓塞;⑤死胎不下可增加羊水栓塞的发病率。羊水进入母体循环的条件是胎膜已破;有较强的子宫收缩;血管开放。进入的途径为子宫颈内膜静脉及子宫下段静脉;胎盘边缘静脉窦;损伤的子宫血窦,如子宫破裂、子宫颈裂伤。

发病机理

1.急性呼吸循环衰竭:羊水中存在来自胎儿的微粒物质,一旦进入母体血循环,则微粒物质栓塞造成小血管机械性阻塞,这些微粒物质还具有化学介质性质,能刺激组织产生和释放前列腺素F2α、E2及5-羟色胺等血管活性物质。使肺血管发生痉挛,致肺动脉压升高,右心负荷加重,左心房压急剧下降,于是心搏出量明显减少,肺回流量也明显下降,肺通气与血流比例失调,最终致末梢循环衰竭,急性右心衰竭急性呼吸衰竭。死亡病例中的75%死于此种原因。此外,羊水中作用于胎儿的抗原物质可引起过敏反应而导致休克

2.急性弥散性血管内凝血(DIC):羊水进入母体循环后引起凝血功能障碍,一般认为羊水中含的促凝物质类似于组织凝血活酶(Ⅲ因子),可激活外源性凝血系统,导致DIC。除此外羊水中还含有第Ⅹ因子激活物质、肺表面活性物质及胎粪中的胰蛋白酶样物质,这些促凝物质促使血小板聚积,使凝血酶原转化为凝血酶,同样通过血液的外凝系统激活了血凝而发生急性DIC,血中纤维蛋白原被消耗而下降,纤溶系统被激活造成高纤溶症及凝血障碍。此外纤维蛋白裂解产物蓄积,羊水本身又抑制子宫收缩,使子宫张力下降,致使子宫血不凝而出血不止。

3.多脏器损伤,急性呼吸循环衰竭:DIC等病理变化常使母体多脏器受累,以休克肾、急性肾小管坏死、广泛出血性肝坏死、肺及出血等最为常见。临床表现为急性肝、肾功能衰竭。当两个以上重要器官同时或相继发生功能衰竭时称为多系统脏器衰竭(mutiple system organ failure,MSOF),其病死率几乎达100%。

临床表现

羊水栓塞发病迅猛,常来不及作许多实验室检查患者已经死亡,因此为及早诊断,必须熟悉发病诱因和前驱症状。多数病例在发病时常首先出现寒战烦躁不安咳嗽气急发绀呕吐等症。如羊水侵入量极少,则症状较轻,有时可自行恢复。如羊水混浊或入量较多时相继出现典型的临床表现。

1.呼吸循环衰竭:根据病情分为暴发型和缓慢型两种。暴发型为前驱症状之后,很快出现呼吸困难、发绀。急性肺水肿时有咳嗽、吐粉红色泡沫痰、心率快、血压下降甚至消失。少数病例仅尖叫一声后,心跳呼吸骤停而死亡。缓慢型的呼吸循环系统症状较轻,甚至无明显症状,待至产后出现流血不止、血液不凝时才被发现。

2.全身出血倾向:部分羊水栓塞病人经抢救渡过了呼吸循环衰竭时期,继而出现DIC。呈现以大量阴道流血为主的全身出血倾向,如粘膜、皮肤、针出血及血尿等,且血液不凝。值得注意的是部分羊水栓塞病例,缺少呼吸循环系统的症状,起病即以产后不易控制的阴道流血为主要表现,切不要单纯误认为子宫收缩乏力引起产后出血

3.多系统脏器损伤:本病全身脏器均受损害,除心脏肾脏是最常受损害的器官。由于肾脏缺氧,出现尿少、尿闭、血尿、氮质血症,可因肾功能衰竭而死亡;脑缺氧时病人可发生烦躁、抽搐昏迷

诊断

主要根据典型的临床表现,迅速作出初步诊断并立即组织抢救。在抢救的同时进行必要的辅助检查,但决不能等待检查结果再进行处理以坐失抢救时机。

1.X线摄片:典型者可见双侧弥漫性点片状浸润阴影,沿肺门周围分布伴右心扩大及轻度肺不张

2.肺动脉或下腔静脉中取血而找到羊水成分可确诊。

3.DIC实验室检查的依倨:①血小板<100×109/L或进行性下降;②纤维蛋白原<1.5g/L;③凝血酶原时间>15秒或超过对照组3秒以上;④鱼精蛋白副凝(三P)试验阳性;⑤试管法凝血时间>30分钟(正常8~12分钟);⑥血涂片可见破碎的红细胞。以上检查中有3项阳性方能诊断DIC。无条件测纤维蛋白原可用简易的血凝结时间观察试验,以>16分钟为阳性。其方法为:取静脉血5ml置试管中观察,如6~10分钟凝结,提示纤维蛋白原值正常;11~15分钟凝结,纤维蛋白原值>1.5g/L;16~30分钟凝结,纤维蛋白原值为1.0~1.5g/L;如>30分钟,纤维蛋白原值<1.0g/L。

骤死病例唯有经过尸体解剖检查(尸检)方可确诊。肺组织切片检查可在微动脉及毛细血管内发现羊水内容物。如不能进行尸检,死后立即抽取右心血液,如能找到羊水内容物或用苏丹Ⅲ染色见红色脂肪球也可确诊。

治疗措施

羊水栓塞抢救成功的关键在于早诊断、早处理,以及早用肝素和及早处理妊娠子宫。归纳为以下几方面。

1.抗过敏:出现过敏性休克应该应用大剂量皮质激素,常选用氢化可的松,即时500mg,一般每日1000~2000mg,静脉滴注。但激素可抑制网状内皮系统功能,使已激活的凝血因子不能及时清除而加重DIC,故反复应用时应注意,在使用肝素治疗的基础上应用本药为好。

2.吸氧:应争取行正压持续给氧,至少用面罩给氧,导管给氧效果不佳。有条件时可使用人工呼吸机,供氧可减轻肺水肿,改善脑缺氧及其他组织缺氧。

3.解除肺动脉高压:供氧只能解决肺泡氧压,而不能解决肺血流低灌注,必须尽早解除肺动脉高压,才能根本改善缺氧,预防急性右心衰竭、末梢循环衰竭和急性呼吸衰竭。常用药物有下列:

(1)氨茶碱:具有解除肺血管痉挛,扩张冠状动脉及利尿作用,还有解除支气管平滑肌痉挛作用。剂量为0.25~0.5g加入10%~25%葡萄糖液20ml,静脉注射。

(2)罂粟碱:对冠状血管和肺、脑血管均有扩张作用,是解除肺动脉高压的理想药物。剂量为30~60mg加入25%葡萄糖液20ml,静脉注射。

(3)阿托品:解除肺血管痉挛,还能抑制支气管的分泌功能,改善微循环。剂量为0.5~1mg,静脉注射,每10~15分钟一次,至症状好转。

(4)酚妥拉明:解除肺血管痉挛,剂量为20mg加入10%葡萄糖液250ml,静脉滴注。

4.抗休克:羊水栓塞引起的休克比较复杂,与过敏、肺源性、心源性及DIC等多种因素有关。故处理时必须综合考虑。

(1)扩充血容量:休克时都存在有效血容量不足,应尽早、尽快扩充血容量,但应用不当极易诱发心力衰竭。有条件者最好用肺动脉漂浮导管,测定肺毛细管楔压(PCWP),边监测心脏负荷边补充血容量。如无条件测量PCWP,可根据中心静脉压指导输液。无论用哪种监护方法,都应在插管的同时抽血5ml,作血液沉淀试验,涂片染色寻找羊水成分,并作有关DIC实验室检查。扩容液的选择,开始多用右旋糖酐-40 500~1000ml,静脉滴注,伴失血者应补充新鲜血及平衡液。

(2)纠正酸中毒:首次可给5%碳酸氢钠100~200ml,或根据公式计算:碳酸氢钠(g)=(55-测得的CO2CP)×0.026×kg体重,先注入计算量的1/2~2/3。最好做动脉血血气及酸碱测定,按失衡情况给药。

(3)调整血管紧张度:休克症状急骤而严重或血容量虽已补足但血压仍不稳定者,可选用血管活性药物,常用多巴胺20~40mg加入葡萄糖液500ml内,静脉滴注,可保证重要脏器血供。

5.防治DIC:羊水栓塞诊断一旦确立,就应开始抗凝治疗,尽早使用肝素,以抑制血管内凝血,保护肾脏功能。首次应用肝素量1mg/kg(约50mg),加入生理盐水100ml内,静脉滴注,1小时滴完。可用试管凝血时间测定法作监护,确定是否需要重复给药。维持凝血时间在20分钟左右为好。羊水栓塞可发生在产前、产时或产后。应警惕严重的产后出血发生,最安全的措施是在给肝素的基础上输新鲜血,并补充纤维蛋白原、血小板悬液及鲜冻干血浆等,以补充凝血因子,制止产后出血不凝。

6.预防心力衰竭:可用快速洋地黄制剂,去乙酰毛花苷(西地兰)0.2~0.4mg稀释于25%葡萄糖液20ml,静脉注射,必要时4~6小时重复一次,总量每日<1.2mg。另辅以呋塞米40~80mg,静脉注射,防治心力衰竭,对提高抢救成功率具有重要意义。

7.防治多器官损伤:羊水栓塞时受累器官除肺与心脏外,其次便是坚肾脏。为防止肾功能衰竭,在抗休克时必须注意肾的血灌注量,血容量未补充前不用或慎用缩血管药物,当血容量补足后,血压回升而每小时尿量仍少于17ml时,应给予利尿药物治疗。无效者常提示急性肾功能衰竭,应尽早采用血液透析等急救措施。

8.及时正确使用抗生素,以预防感染。

9.产科处理:及时的产科处理对于抢救成功与否极为重要。羊水栓塞发生于胎儿娩出前,应积极改善呼吸循环功能、防止DIC、抢救休克等。如子宫颈口未开或未开全者,应行剖宫产术,以解除病因,防止病情恶化;子宫颈口开全,胎先露位于坐骨棘下者,可行产钳助产。术时及产后密切注意子宫出血等情况。如无出血,继续保守治疗;如有难以控制的产后大出血且血液不凝者,应当机立断行子宫切除术,以控制胎盘剥离面血窦出血,并阻断羊水沉渣继续进入血循环,使病情加重。对宫缩剂的使用意见尚不一致,不同意使用者认为加强宫缩,可促使贮留在子宫壁内的羊水进入母血循环,导致病情恶化。众所周知子宫收缩和缩复可起到生物学结扎血管作用,是产后胎盘剥离面止血的重要机制,为防治产后大出血权衡利弊还是以用药为好。但发病时如尚未分娩而正在输注缩宫素,应立即停输。

预防

如能注意以下数项,则对于预防羊水栓塞有利。

1.人工破膜时不兼行剥膜,以减少子宫颈管的小血管破损。

2.不在宫缩时行人工破膜。

3.掌握剖宫产指征,术中刺破羊膜前保护好子宫切口上的开放性血管。

4.掌握缩宫素应用指征。

5.对死胎、胎盘早期剥离等情况,应严密观察。

6.避免产伤、子宫破裂、子宫颈裂伤等。

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