专家：乙肝治疗终点在何方？

成军 肝病中心主任医师

查看名医介绍收起名医介绍首都医科大学附属北京地坛医院

名医介绍：主任医师，27年从医经验,擅长领域：病毒性肝炎的抗病毒治疗，发表学术论文600余篇。

　　大三阳、小三阳，要不要治疗？

　　39健康网：说到肝炎，老百姓最熟悉的就是大三阳和小三阳，我们这边正好有几个网友在问这样的问题。

　　成军：首先我们关注一下这两个名词，老百姓一般都称为大三阳和小三阳，医生是不可以这么叫的，这不是非常严谨的名词，但是我们知道老百姓说的大三阳，就是表面抗原，E抗原、核心抗体三项阳性，老百姓说的小三阳是表面抗原、E抗体、核心抗体三个阳性。如果转氨酶水平是正常的话，我们目前的结论，国内外统一的意见是劝这些病人先不进行治疗。

　　成军：这里面有一个误区，有很多的医生和病人说不需要治疗，不需要治疗的观点是不对的，因为无论是大三阳和小三阳，病人的肝脏都有病毒，还有相当一部分病人存在不同程度的肝脏损伤，还有肝脏纤维化的倾向。所以说，这样的病人是需要治疗的，但是暂时可以不治疗，我们不能够有错误的认识。

　　成军：为什么劝告乙型肝炎病毒感染者不进行治疗呢？因为目前我们医生能够使用的药物包括常规干扰素、常效干扰素、拉米夫定(贺普丁)、阿德福韦这些抗病毒性肝炎的药物，对转氨酶指标正常的感染者疗效很差，别人都替你试过了，证明是没有效的，所以劝大家再等等，只是每年体检两到三年进行观察就可以了。但是这样的结论、这样的劝告也不是一成不变的，如果将来有一种药物或者一种治疗的方法对于转氨酶正常的肝炎病毒感染者能够有治疗效果的话，这样的观点就需要修改，这样的病人就应该开始治疗。

　　成军：我给大家一个消息，从初步的临床研究结果来看有一个新药，一个核苷酸类似物叫恩替卡韦。这类药物对转氨酶正常的慢性乙肝病毒感染者有比较好的治疗效果。当然这是初步的临床研究结果，还需要进一步的验证。如果这种现象能够得到肯定的话，上面我们的观点就需要与时俱进地改变。

　　抗病毒仍然重要，即使耐药也不用愁

　39健康网：我国目前只有19%的人在接受乙肝抗病毒治疗，多数患者不能坚持，治疗一年到半年就停止了，这和所用的传统治疗方法，也就是用拉米夫定(贺普丁)和阿德福韦酯的治疗是相关的吗？

　　成军：中华医学会传染病学分会和肝病学分会对病人抗病毒治疗进行了抽样调查，这个抽样表明，只有19%的人采取了抗病毒治疗的措施，这个比例不仅低于国际上进行抗病毒治疗的比例，而且相比于我们的邻国像韩国、日本、台湾(当然是中国的一部分)、他们抗病毒治疗的比例显著低，这点非常不正常，我们不仅要进行医学教育，向我们的医生强调慢性乙型肝炎病人抗病毒治疗的重要性，同时也要对我们的病人进行教育，告诉他们慢性乙型肝炎的治疗最关键、最重要的治疗是抗病毒治疗。

　　成军：目前我们的治疗药物和措施仅仅对一部分病人有效，但是抗病毒治疗是国际上公认的有效的治疗措施，这一点是无庸置疑的，现在我们抗病毒治疗的药物发展非常快。过去我们只有常规的干扰素或者是普通的干扰素，最近几年我们又有了一些新的治疗药物，比如说核苷酸的类似物，第一个上市的就是拉米夫定(贺普丁)，干扰素制剂我们也有发展，最近两家公司提供出了聚乙二醇化干扰素，就是长效干扰素，今年阿德福韦酯，还有Baraclude(恩替卡韦)，还有LDT，新的核苷类似物就要上市，在未来三四年还会有抗乙肝病毒的药物上市，所以对医生和病人来说我们抗病毒的基础越来越好，希望各位乙肝病人要充分重视抗病毒的治疗。

　　39健康网：抗病毒治疗时间长了以后就有可能引起病毒的变异，对于这个情况我们目前是如何解决的？

　　成军：我们第一个使用核苷酸类似物拉米夫定(贺普丁)治疗的时候，随着用药的时间变长，有一些病人会出现耐药的基因突变。现在我们又有另外一个新的药物就是阿德福韦酯，它的特点就是对耐药的病人会产生很好的疗效，而它本身产生耐药的机率也比较低。

　　成军：前几年我们头疼的是耐药的问题，现在阿德福韦酯上市以后，对医生和病人就不成为一个什么样的大问题了。核苷类似物有一个共同的特点就是不同程度产生耐药性，只是比例有高有低，拉米夫定(贺普丁)耐药性比较突出，但是从最近的临床效果看，一种核苷类似物对另外一种耐药的病人可能是有效的，所以这种治疗药物的替换和交替可能是解决核苷类似物耐药产生的重要策略。

　　乙肝慢性长期治疗是否需要？终点在何方？

　　39健康网：乙肝治疗是一个长期慢性的治疗，我们说这个“长期”，到底要多长时间？乙肝患者治疗的终点到底在哪里呢？

　　成军：我们要先确定乙型肝炎病人抗病毒治疗的目标，然后再确定它的疗程。

　　成军：抗病毒治疗的目标分两种，一个是长期目标，一个是近期目标，长期目标就是远期的我们暂时还达不到的，近期是我们目前可以做到的。我们可以用干扰素、核苷类似物进行抗病毒治疗，能够实现转氨酶的正常化，DNA保持阴性，肝脏的炎症不再继续发展，减少肝硬化、肝癌病人发生的比例，特别是病人的生存质量是我们目前应该追求，并且在部分病人里面也可以实现的目标。

　　成军：现在有一部分病人单独追求澳抗转阴或者彻底治愈的目标是不现实的，这一点大家的看法一定要转变，为什么大家会产生彻底转阴这种强烈的愿望呢？前面我已经谈到过，慢性乙型肝炎病人面临的不仅是肌体的病痛，而且面临着社会和心理的压力，这种压力越大，彻底阴转的愿望就越大，我们在临床上很难碰到高血压、糖尿病病人要求医生给彻底治愈。其实慢性乙肝跟高血压、糖尿病的情况是很类似的。

　　成军：大家一定要接受这个现实，并不会因为你受到的社会心理压力大，追求治愈的愿望更加迫切，我们的医学水平就会进步得更快。对一个糖尿病病人来说，让他长期治疗维持血糖水平正常他非常愿意接受，但是肝炎病人让他减少肝硬化、肝癌发生的几率，慢性乙型肝炎病人接受起来就非常困难，这里存在治疗的误区，首先慢性乙型肝炎病人一定要调整自己的期望值，对目前的医学水平要有一个清醒的认识，否则正规的医院解决不了，就转而去到其他途径，比如说骗人的广告，所以对治疗的目标，无论对医生还是病人都要有一个清醒的认识，如果有这样的认识治疗的疗程就可以谈了。