39健康网首页 39问医生 名医在线 就医助手 药品通 疾病百科 新闻 诊疗 药品 手机挂号30秒挂号、免费问医生
与万千病友交流
扫描下载
39就医助手APP

乙型肝炎病毒:母婴传播非必然,生育管理不可缺

2016-05-20 00:00:00闫杰闫杰
分享到微信朋友圈

“扫一扫”分享

核心提示:乙型肝炎病毒的主要传播途径为:经血和血制品传播、母婴传播、经破损皮肤和黏膜传播及性接触传播。在我国,母婴传播是乙型肝炎最主要的传播途径。

闫杰肝病中心 副主任医师
查看名医介绍收起名医介绍首都医科大学附属北京地坛医院
名医介绍:具有扎实的医学理论知识和丰富的临床工作经验,熟练掌握各种肝病的临床诊疗工作;擅长慢性乙型肝炎、慢性丙性肝炎抗病毒治疗,对乙型肝炎核苷(酸)类似物耐药变异的临床诊治进行广泛研究。共主持相关科研课题4项,参研课题10余项,发表学术论文40余篇,申报发明专利1项,主编专业论著1部(人民卫生出版社:内科疑难病例—感染病与肝病分册),参编专业论著5部。

这是我发表在《基层医院—消化线》的一篇小文。

乙型肝炎病毒(HBV)的主要传播途径为:经血和血制品传播、母婴传播、经破损皮肤和黏膜传播及性接触传播。在我国,母婴传播是乙型肝炎最主要的传播途径,约30%50% HBV感染者来自母婴传播,因此,对HBV感染女性进行科学的生育管理对降低我国HBV感染率意义重大。北京地坛医院肝病中心闫杰

一、乙型肝炎病毒感染女性生育时机的选择   

对于年轻的慢性乙型肝炎患者,如果有抗病毒治疗适应证,建议在专科医生指导下首选干扰素α治疗,也可选用核苷(酸)类似物,用药期间采取可靠避孕措施治疗结束后6复查未发生病毒反弹可妊娠。若未达到停药标准,可 据情况换用替诺福韦酯(TDF)、拉米夫定(LAM)或替比夫定(LdT)口服,换药6个月后,在肝功正常情况下可妊娠。

对于年龄较大有迫切生育要求且有治疗指征者,如既往未行抗病毒治疗,建议选用固定疗程的干扰素α治疗结束后6个月妊娠,或选用TDF LAMLdT抗病毒治疗,肝功能正常后可在服药期间妊娠。如既往使用恩替卡韦(ETV)、阿德福韦酯(ADV)等药物初治者,可在妊娠前换用TDFLAMLdT治疗6个月后妊娠,如有LAMLdT耐药史者,建议直接换用TDF后妊娠。以上均需向患者充分告知基础出生缺陷率及其相关风险,签署知情同意书。

    代偿期肝硬化患者有强烈生育要求或已经妊娠者,建议转至有经验的专科医院进行血常规、HBV血清学标志物、HBV DNA、肝功能、凝血功能、胃镜、B超、甲胎蛋白、肝活检、肝纤维化指标等全面检查,并建议先选用LAMLdTTDF进行抗病毒治疗。原则上不建议失代偿期肝硬化者妊娠。

    我国育龄女性中约8%为慢性HBV感染者,其中1/3已经进入HBV免疫清除期,成为慢性乙型肝炎患者。因此,对正在接受治疗和需治疗的HBV感染女性的用药选择和药物对母亲及胎儿的安全性也值得关注。若应用的是LAM或妊娠B级药物(LdTTDF),在充分告知风险、权衡利弊、签署知情同意书的情况下,可继续妊娠。若应用ADVETV等妊娠C级药物时应充分告知风险、权衡利弊、患者签署知情同意书的情况下换用LAM或其他妊娠B级药物(LdTTDF)。若在干扰素α治疗过程中意外怀孕,建议终止妊娠。

  二、孕期管理

   1. 定期产检,严密监测

   HBV感染女性孕期除常规产前检查外,首次产前检查还应包括HBV血清学标志物、HBV DNA、肝脏B超等检查,以全面评估妊娠及母婴传播风险。每月监测肝功能,以早期发现妊娠期肝病活动。服用抗病毒药物期间每48周及临产前复查HBV DNA以观察疗效、防止耐药发生。

2. HBV感染的宫内传播阻断

目前的数据提示HBV宫内传播的比率约5%妊娠患者血清HBV DNA数量是宫内感染发生与否的关键因素。对HBV DNA106 拷贝/ml的妊娠妇女可不予干预。对HBV DNA106 拷贝/ml的妊娠妇女可在充分告知风险、权衡利弊、签署知情同意书的情况下,从妊娠28周开始口服LAMTDFLdT抗病毒治疗以降低HBV母婴传播的风险;妊娠结束后如患者仍无活动性肝炎表现,可于分娩后6个月时停药。

3. HBV感染女性孕期行羊水穿刺问题

为进行唐氏综合症筛查行羊水穿刺能否增加HBV宫内传播,目前仍存争议。我国《慢性乙型肝炎防治指南》指出HBsAg阳性孕妇应避免羊膜腔穿刺并应缩短分娩时间,以保证胎盘完整性,减少新生儿暴露于母血的机率。但也有文献报道证实HBV感染的妊娠女性行羊膜腔穿刺检查并未增加HBV母婴传播的风险。建议HBV感染孕妇应谨慎行羊膜腔穿刺。HBV DNA低复制或检测不出,在知情同意后可考虑行羊膜腔穿刺;HBV DNA高复制者除非特殊原因,一般不建议行羊膜腔穿刺。

4.妊娠期肝病的处理:

HBV感染孕妇在妊娠期间出现肝功能异常,应除外其他原因所致肝病,及时进行治疗,以免病情加重。对于ALT轻度升高的妊娠期患者可密切观察或暂给予保肝对症治疗,待分娩后再考虑抗病毒治疗。对肝脏病变较重(ALT2 × ULN )的妊娠期患者,在与患者充分协商并知情同意后,可考虑应用LAMLdTTDF进行抗病毒治疗。

   三、产时管理

分娩方式对HBV母婴传播的影响一直存有争议。虽然剖宫产分娩可能会减少胎婴儿接触HBV的机会,但与阴道分娩相比,剖宫产分娩方式并不能降低HBV阻断失败率或宫内感染率。因此,对于肝功能正常、无内科并发症的HBV感染孕妇,建议 据产科情况决定分娩方式。对于肝功能轻中度异常、无内科并发症的HBV感染孕妇,若经过保肝治疗肝功能正常且无产科禁忌证者可经阴道试产;若肝功能持续异常,应充分评估肝脏功能及Child-Pugh分级,适时剖宫产结束分娩。代偿期及失代偿期肝硬化患者,应充分评估肝脏功能及Child-Pugh分级,决定剖宫产手术时机,建议孕3335周结束分娩。过期妊娠可增加HBV母婴传播的风险,建议尽量避免过期妊娠,以减少宫内感染的机会

以往认为,HBV感染孕妇在孕晚期应用乙肝免疫球蛋白(HBIG)可预防胎儿的宫内感染。但大猩猩实验和HBV感染孕妇的临床流行病学研究提示,孕晚期每4周注射200400 IUHBIG不可能降低HBV病毒量,也不会减少母婴传播风险。因此,现在认为HBV感染孕妇没有必要在孕晚期应用HBIG

   四、新生儿管理

HBsAg阳性母亲的足月儿,应在出生后尽早注射HBIG 200 IU,同时在不同部位接种重组酵母乙肝疫苗10 μg,在第1个月和6个月时分别接种第2针和第3针乙肝疫苗。

目前对早产儿接种乙肝疫苗的时机和方法尚存争议,由于早产儿免疫功能尚未健全,对疫苗应答率较低,且疫苗中的汞对早产儿的神经系统可能存在毒性作用,因此建议延迟乙肝疫苗的接种时间。美国儿科学会传染病委员会建议,对于体重2000 g以下的早产儿暂不予乙肝疫苗接种,但要注射HBIG 100200 IU;待体重达到2000 g以上或出生后12个月再酌情进行乙肝疫苗接种。

五、 产后管理

1. 母乳喂养

《慢性乙型肝炎防治指南》建议:新生儿在出生12 h内注射HBIG和乙肝疫苗后,可接受HBsAg阳性母亲的哺乳但如有以下情况应谨慎哺乳:母亲HBeAg阳性,且HBV DNA106拷贝/ml,应告知母乳喂养可能存在一定风险,如患者选择母乳喂养建议定期监测抗-HBs水平;②母亲正在服用对婴儿安全性不能确定的治疗药物,不推荐母乳喂养;③如果母亲乳头皲裂、渗血,母亲肝功能异常,或新生儿口腔溃疡、黏膜损伤,应暂停母乳喂养。

2.新生儿的随访

HBV感染潜伏期较长,新生儿出生时外周血中HBsAgHBeAg阴性,也不能排除母婴传播;因HBsAgHBeAg以及相关抗体可通过胎盘进入胎儿体内,新生儿出生时外周血中HBsAgHBeAg阳性也不能判为母婴传播。因此,推荐随访时间为接种第3针疫苗后1个月(7月龄)至12月龄;如未按时随访,12月龄后仍需随访。检测结果的判读及处理参见下表。

分享到微信朋友圈

“扫一扫”分享

保存在桌面 放入收藏夹

您最近浏览的疾病