乙型肝炎病毒：母婴传播非必然，生育管理不可缺

闫杰肝病中心 副主任医师

查看名医介绍收起名医介绍首都医科大学附属北京地坛医院

名医介绍：具有扎实的医学理论知识和丰富的临床工作经验，熟练掌握各种肝病的临床诊疗工作;擅长慢性乙型肝炎、慢性丙性肝炎抗病毒治疗，对乙型肝炎核苷(酸)类似物耐药变异的临床诊治进行广泛研究。共主持相关科研课题4项，参研课题10余项，发表学术论文40余篇，申报发明专利1项，主编专业论著1部(人民卫生出版社：内科疑难病例—感染病与肝病分册)，参编专业论著5部。

这是我发表在《基层医院—消化线》的一篇小文。

乙型肝炎病毒（HBV）的主要传播途径为：经血和血制品传播、母婴传播、经破损皮肤和黏膜传播及性接触传播。在我国，母婴传播是乙型肝炎最主要的传播途径，约30%～50% HBV感染者来自母婴传播，因此，对HBV感染女性进行科学的生育管理对降低我国HBV感染率意义重大。北京地坛医院肝病中心闫杰

一、乙型肝炎病毒感染女性生育时机的选择   

对于年轻的慢性乙型肝炎患者，如果有抗病毒治疗适应证，建议在专科医生指导下首选干扰素α治疗，也可选用核苷（酸）类似物，用药期间采取可靠避孕措施，治疗结束后6个月复查未发生病毒反弹可妊娠。若未达到停药标准，可 据情况换用替诺福韦酯（TDF）、拉米夫定（LAM）或替比夫定（LdT）口服，换药6个月后，在肝功正常情况下可妊娠。

对于年龄较大有迫切生育要求且有治疗指征者，如既往未行抗病毒治疗，建议选用固定疗程的干扰素α治疗结束后6个月妊娠，或选用TDF 、LAM、LdT抗病毒治疗，肝功能正常后可在服药期间妊娠。如既往使用恩替卡韦（ETV）、阿德福韦酯（ADV）等药物初治者，可在妊娠前换用TDF、LAM或LdT治疗6个月后妊娠，如有LAM、LdT耐药史者，建议直接换用TDF后妊娠。以上均需向患者充分告知基础出生缺陷率及其相关风险，签署知情同意书。

    代偿期肝硬化患者有强烈生育要求或已经妊娠者，建议转至有经验的专科医院进行血常规、HBV血清学标志物、HBV DNA、肝功能、凝血功能、胃镜、B超、甲胎蛋白、肝活检、肝纤维化指标等全面检查，并建议先选用LAM、LdT或TDF进行抗病毒治疗。原则上不建议失代偿期肝硬化者妊娠。

    我国育龄女性中约8%为慢性HBV感染者，其中1/3已经进入HBV免疫清除期，成为慢性乙型肝炎患者。因此，对正在接受治疗和需治疗的HBV感染女性的用药选择和药物对母亲及胎儿的安全性也值得关注。若应用的是LAM或妊娠B级药物（LdT或TDF），在充分告知风险、权衡利弊、签署知情同意书的情况下，可继续妊娠。若应用ADV、ETV等妊娠C级药物时应充分告知风险、权衡利弊、患者签署知情同意书的情况下换用LAM或其他妊娠B级药物（LdT或TDF）。若在干扰素α治疗过程中意外怀孕，建议终止妊娠。

  二、孕期管理

   1. 定期产检，严密监测

   HBV感染女性孕期除常规产前检查外，首次产前检查还应包括HBV血清学标志物、HBV DNA、肝脏B超等检查，以全面评估妊娠及母婴传播风险。每月监测肝功能，以早期发现妊娠期肝病活动。服用抗病毒药物期间每4～8周及临产前复查HBV DNA以观察疗效、防止耐药发生。

2. HBV感染的宫内传播阻断

目前的数据提示HBV宫内传播的比率约5%，妊娠患者血清HBV DNA数量是宫内感染发生与否的关键因素。对HBV DNA＜10⁶ 拷贝/ml的妊娠妇女可不予干预。对HBV DNA≥10⁶ 拷贝/ml的妊娠妇女可在充分告知风险、权衡利弊、签署知情同意书的情况下，从妊娠28周开始口服LAM、TDF或LdT抗病毒治疗以降低HBV母婴传播的风险；妊娠结束后如患者仍无活动性肝炎表现，可于分娩后6个月时停药。

3. HBV感染女性孕期行羊水穿刺问题

为进行唐氏综合症筛查行羊水穿刺能否增加HBV宫内传播，目前仍存争议。我国《慢性乙型肝炎防治指南》指出HBsAg阳性孕妇应避免羊膜腔穿刺并应缩短分娩时间，以保证胎盘完整性，减少新生儿暴露于母血的机率。但也有文献报道证实HBV感染的妊娠女性行羊膜腔穿刺检查并未增加HBV母婴传播的风险。建议HBV感染孕妇应谨慎行羊膜腔穿刺。HBV DNA低复制或检测不出，在知情同意后可考虑行羊膜腔穿刺；HBV DNA高复制者除非特殊原因，一般不建议行羊膜腔穿刺。

4.妊娠期肝病的处理：

HBV感染孕妇在妊娠期间出现肝功能异常，应除外其他原因所致肝病，及时进行治疗，以免病情加重。对于ALT轻度升高的妊娠期患者可密切观察或暂给予保肝对症治疗，待分娩后再考虑抗病毒治疗。对肝脏病变较重（ALT≥2 × ULN ）的妊娠期患者，在与患者充分协商并知情同意后，可考虑应用LAM、LdT、TDF进行抗病毒治疗。

   三、产时管理

分娩方式对HBV母婴传播的影响一直存有争议。虽然剖宫产分娩可能会减少胎婴儿接触HBV的机会，但与阴道分娩相比，剖宫产分娩方式并不能降低HBV阻断失败率或宫内感染率。因此，对于肝功能正常、无内科并发症的HBV感染孕妇，建议 据产科情况决定分娩方式。对于肝功能轻中度异常、无内科并发症的HBV感染孕妇，若经过保肝治疗肝功能正常且无产科禁忌证者可经阴道试产；若肝功能持续异常，应充分评估肝脏功能及Child-Pugh分级，适时剖宫产结束分娩。代偿期及失代偿期肝硬化患者，应充分评估肝脏功能及Child-Pugh分级，决定剖宫产手术时机，建议孕33～35周结束分娩。过期妊娠可增加HBV母婴传播的风险，建议尽量避免过期妊娠，以减少宫内感染的机会。

以往认为，HBV感染孕妇在孕晚期应用乙肝免疫球蛋白（HBIG）可预防胎儿的宫内感染。但大猩猩实验和HBV感染孕妇的临床流行病学研究提示，孕晚期每4周注射200～400 IUHBIG不可能降低HBV病毒量，也不会减少母婴传播风险。因此，现在认为HBV感染孕妇没有必要在孕晚期应用HBIG。

   四、新生儿管理

对HBsAg阳性母亲的足月儿，应在出生后尽早注射HBIG 200 IU，同时在不同部位接种重组酵母乙肝疫苗10 μg，在第1个月和6个月时分别接种第2针和第3针乙肝疫苗。

目前对早产儿接种乙肝疫苗的时机和方法尚存争议，由于早产儿免疫功能尚未健全，对疫苗应答率较低，且疫苗中的汞对早产儿的神经系统可能存在毒性作用，因此建议延迟乙肝疫苗的接种时间。美国儿科学会传染病委员会建议，对于体重2000 g以下的早产儿暂不予乙肝疫苗接种，但要注射HBIG 100～200 IU；待体重达到2000 g以上或出生后1～2个月再酌情进行乙肝疫苗接种。

五、 产后管理

1. 母乳喂养

《慢性乙型肝炎防治指南》建议：新生儿在出生12 h内注射HBIG和乙肝疫苗后，可接受HBsAg阳性母亲的哺乳。但如有以下情况应谨慎哺乳：①母亲HBeAg阳性，且HBV DNA≥10⁶拷贝/ml，应告知母乳喂养可能存在一定风险，如患者选择母乳喂养建议定期监测抗-HBs水平；②母亲正在服用对婴儿安全性不能确定的治疗药物，不推荐母乳喂养；③如果母亲乳头皲裂、渗血，母亲肝功能异常，或新生儿口腔溃疡、黏膜损伤，应暂停母乳喂养。

2.新生儿的随访

HBV感染潜伏期较长，新生儿出生时外周血中HBsAg和HBeAg为阴性，也不能排除母婴传播；因HBsAg、HBeAg以及相关抗体可通过胎盘进入胎儿体内，新生儿出生时外周血中HBsAg和HBeAg为阳性也不能判为母婴传播。因此，推荐随访时间为接种第3针疫苗后1个月（7月龄）至12月龄；如未按时随访，12月龄后仍需随访。检测结果的判读及处理参见下表。