腰椎间盘突出

　　一.实验室检查

　　1.脑脊液检查

除中央型引起椎管完全阻塞者可出现蛋白含量增高、潘氏试验及奎氏试验阳性外，通常均属正常。

　　2.其他化验

诸如红细胞沉降率、康华反应、类风湿因子、胶状金试验等化验检查，主要用于对其他疾患的鉴别诊断。

　　二.体格检查

　　体格检查：大多数腰椎间盘突出症患者，根据临床症状或体征即可作出正确的诊断。主要的症状和体征是：

　　①腰痛合并“坐骨神经痛”，放射至小腿或足部，直腿抬高试验阳性;

　　②在腰4-5或腰5骶1棘间韧带侧方有明显的压痛点，同时有至小腿或足部的放射性痛;

　　③小腿前外或后外侧皮肤感觉减退，趾肌力减退，患侧跟腱反射减退或消失。X线片可排除其它骨性病变。

　　三.影像学检查

　　近年来用于腰椎间盘疾患诊断的影像学技术进展较大，其中包括X线平片、椎间盘造影、CT、超声波、磁共振及脊髓造影等。在一般情况下，普通X线平片即可达诊断目的，困难者则需采用磁共振(或参考超声波及CT检查，但其确诊率较低)。非不得已，不轻易选用脊髓造影。

　　1.腰椎X线平片

　　(1)腰椎后前位片(正位)：

多显示腰椎侧弯征，椎间隙宽度于病变早期多无改变;如病程较久，则显示椎间隙狭窄，并于椎体边缘有各种形态的骨刺出现。棘突的偏移虽较常见，但不一定有什么意义。

　　(2)腰椎侧位片：

其诊断价值较前者更为重要。

　　①多数病例腰椎生理曲线消失，尤其是急性发作者。

　　②椎体型中的前缘型可于侧位片上显示典型的三角形骨裂征等(图5)。

　　③椎间隙狭窄及椎体边缘骨刺形成表明病程较长。

　　④椎间盘钙化(罕见)或脱出的髓核钙化(稍多见)，主要在侧位片上显示。

　　(3)腰椎斜位片：

主要用于除外下腰椎椎弓断裂及腰骶(或骶髂)关节病变。而在单纯椎间盘脱出症患者多无特殊所见，因此，诊断明确者勿需摄此片。

　　2.CT检查

应用CT检查脊椎与椎管内病变在临床上已广泛开展，分辨率相对为高的CT图像，可较清楚地显示椎间盘突出的部位、大小、形态和神经根、硬脊膜囊受压移位的形象，同时可显示椎板及黄韧带肥厚、小关节增生肥大、椎管及侧隐窝狭窄等情况，并可以三维技术重建椎管与根管的立体形态。从影像学角度来看，本病在CT图像上的主要改变有以下几点(图6)：

　　(1)椎间盘后缘变形：正常情况下，椎间盘后缘与椎体骨性断面的边缘平行;在髓核突出的患者，椎间盘后缘有一局部突出。根据局部改变的形态与性质，可区分椎间盘膨出、突出或脱出(破裂)，前者为退行性变的早期表现，后两者则属中、后期改变。

　　(2)硬膜外脂肪消失：正常情况下，腰椎区域，尤其是腰4～5和腰5～骶1平面，硬脊膜囊通常有丰富的硬膜外脂肪，硬膜外透亮区的形态和大小对称。当椎间盘破裂时，脱出的髓核可以替代低密度的硬膜外脂肪，在椎间盘破裂的平面上，两侧对比观察，密度并不对称。

　　(3)硬膜外间隙中的软组织密度增高：突出或脱出髓核的密度高于硬脊膜囊和硬膜外脂肪，硬膜外间隙中的软组织密度阴影代表突出的碎片(大小和位置)。当碎片较小而外面有后纵韧带连着时，其软组织块影与椎间盘影相连续。当碎片已破裂到后纵韧带外面，且与椎间盘失去连续性和从纤维环破裂处游离时，可出现分离状影像。根据椎间盘破裂的部位，软组织密度可能位于中线或后外侧缘，若破裂完全发生在外侧缘，则软组织密度位于椎间孔内。当突出的碎片较大时，在病变椎间盘平面以外的层面上也可显示软组织密度。根据碎片游离方向，可能位于椎间盘下方的椎体后缘，或紧靠椎弓根的侧隐窝内;亦可能位于椎孔内，颇像增大的神经节。

　　(4)硬脊膜囊变形：硬脊膜及其内容物的密度低于椎间盘。在上部腰椎区域，整个骨性椎管全部由脊膜囊占据。脊膜囊缘和椎间盘边缘之间由于密度差的关系，分界清楚。当椎间盘突出时，硬脊膜囊也可变形。在下部腰椎区域，硬脊膜囊并不充盈整个骨性椎管，也不与椎间盘后缘接触，仅当椎间盘突出相当大，足以将硬膜外脂肪堵塞并压迫脊膜囊壁时，光滑圆形的脊膜囊轮廓才出现变形，突出的碎片可能压迫神经根;亦有少数病例并不引起脊膜囊变形。

　　(5)神经根鞘的受压移位：在正常情况下，神经根鞘在硬膜外脂肪对比下表现为软组织密度，其位于骨性椎管的后侧、椎弓根的内侧，在椎弓根稍下方的平面上，当碎片向骨性椎管后侧突出时，将根鞘向后推移，根鞘与突出的碎片常无法区分，这本身就是神经根受压的一种征象。

　　(6)突(脱)出髓核的钙化：髓核突(脱)出时间较久者，可逐渐形成钙化，并在CT检查中出现相一致的改变。碎片与椎间隙边缘可以相延缓。

　　(7)CTM检查技术：CT检查技术对椎间盘突出的诊断准确率为80%～92%。由于CT检查对患者的X线照射量小，可列为基本无害的诊断手段。此外，用水溶性造影剂做脊髓造影与CT检查结合(CTM)，能提高诊断的准确性。在CTM检查时，上述征象更为明显。在大多数椎间盘突出症患者，受椎间盘压迫的神经根和硬膜囊在同一平面。游离型椎间盘脱出则可发生于椎管内的其他部位。

　　3.磁共振(MRI)检查

MRI的出现，可以说是影像学中的重大进展，是非侵入性和无放射性损害中以往任何检查手段都无法相比拟的，其对人体组织结构的影像显示，较之CT检查更为确切和真实。

　　MRI图像上所表现的信号，大体上分为高、中、低三种强度。通常，在T1加权条件下，骨皮质、韧带、软骨终板和纤维环为低信号强度;富有脂肪组织的椎体、棘突等骨松质则表现中等信号(由于含多量骨髓组织之故);椎间盘介于前两者之间。脂肪组织为高强度信号，脊髓和脑脊液次之。T2加权对椎间盘组织病变显示更明显，在T1加权图像上显示较低信号，T2加权反而加强。由于T2加权脑脊液信号强而发亮，致使椎间盘突出压迫硬膜囊时的显示更加清楚。

　　MRI检查对椎间盘突出症的诊断具有重要意义。通过不同层面的矢状面影像及所累及椎间盘的横切位影像，可以观察病变椎间盘突出的形态及其与硬膜囊、神经根等周围组织的关系(图7)。

　　MRI检查除了可以获得三维影像用于诊断(阳性率可达99%以上)，更为重要的是此项技术尚可用于定位及分辨“膨隆”、“突出”与“脱出”(图8)，从而有利于治疗方法和手术入路的选择(作者建议对“脱出”者选择后路摘除术，而“突出”者以前路手术为佳)。

　　4.超声波技术

自20世纪70年代Porter先后两次报道了有关这方面的研究情况后，国内亦开展了此项研究。该技术是利用超声波测定腰椎椎管管径，而椎管管径的大小牵涉到是否产生根性症状。但在应用上有一定的局限性，对腰椎及腰骶部的三叶形椎管尚难以表现出来。目前，MRI及CT技术已普遍开展，少有再选用此项技术者。

　　5.脊髓造影

自CT、磁共振及数字减影技术应用以来，已使脊髓造影在临床上的应用大量减少。尽管其对本病的诊断、鉴别诊断及病变定位帮助较大，但由于其副作用，当前均主张慎重选用，对非十分必要者切勿滥用，并应以选择非离子碘造影剂为前提(图9)。

　　视髓核突(脱)出的部位不同，在影像学上可显示根袖缺如(侧型为多)、根袖尾部充盈不全(多为外侧型)、硬膜囊受压(中央型)或硬膜囊伴根袖受压(中央旁型)等形态。

　　6.椎间盘造影

由于穿刺技术及药物给患者带来的反应较大，且阳性率受多种因素影响而难以如实反映出病变的客观情况，因此，目前已不再受临床医师欢迎，故不赘述。

　　7.硬脊膜外造影

分腰前路和腰后路两种途径将造影剂注至硬膜囊外观察、推断椎管矢状径、硬膜囊及根袖受压情况等。其影像判定与脊髓造影相似，目前已很少应用。

　　8.其他

如椎静脉造影、腰骶神经根造影及骶管造影等，虽各有特点，但亦有其一定局限性或因操作技术上的困难而多处于探索阶段。

　　9.肌电图

一般勿需此项检查，但对有马尾神经损害或两根以上脊神经受累者可选用。阳性率约为80%～90%，略低于脊髓造影技术，尤其是表现对脊神经根定位诊断的可靠性较差。但如将两者合用，可使阳性率提高到95%以上，但仍未超过磁共振98%的阳性率，故目前已不再为患者所欢迎。现将其检查方法及结果判定简介于后。

　　(1)检查方法：

主要检查腰椎段脊神经所分布、支配的肌组。分以下两种情况：

　　①常规双侧对比检查：主要检查以下肌组：　　A，腓骨长肌：由腰4、5脊神经支配。　　B.胫前肌：亦由腰4、5脊神经支配。　　C.腓肠肌：内、外侧头分别测之，由腰5、骶1脊神经支配。

　　②酌情加测：此外尚可根据神经受损节段而酌情加测：　　A.股四头肌：由腰3、4脊神经支配。　　B.趾长伸肌：由腰4、5脊神经支配。　　C.姆长伸肌：由腰4、5脊神经支配。

　　(2)结果判定：

主要根据受测肌肉肌电图的波形是否出现异常判定。

　　①腰3～4椎间盘突出：主要累及股四头肌及其他肌组。

　　②腰4～5椎间盘突出：主要波及胫前肌及腓骨长肌。

　　③腰5～骶1椎间盘突出：主要波及腓肠肌(包括内、外侧头)。

　　(3)影响肌电图准确性的因素：

　　①肌电图检测仪本身的质量。

　　②突(脱)出髓核的部位与受累脊神经根椎节定位的关系。

　　③在肌组上采样点的部位与数量。

　　④个体肌节的差异及脊神经根与椎间孔的变异。

　　⑤操作者的技术水平。

　　10.诱发电位的应用

为近年来开展较多的研究项目，主要依靠测定H波(Hoffmann波的简称)潜伏期是否延长(与健侧对比)及诱发电位幅度是否消失或低于正常来推断脊神经根是否受累。由于此项检查所用设备价格昂贵，且检测时受各种因素影响，因此临床上主要用于研究工作及对脊柱畸形纠正术的术中监护，而对腰椎间盘诊断上的实用价值，目前尚有争议。，黄梁美梦(黄粱美梦)，美仑美奂(美伦美奂)