专家：早日双达标，乙肝治疗才省心

邬祥惠 感染病科博士研究生导师

查看名医介绍收起名医介绍复旦大学附属华山医院

名医介绍：从事传染病科临床、医疗、教学、科研工作40余年，曾多次出席国内外有关传染病、肝炎等学术报告会，在学术界有一定地位。曾任全国中华医学会传染病与寄生虫病学会副主任委员、 中华医学会传染病学会儿科组长。

　　慢性乙肝患者都需要积极的进行抗病毒治疗

　　39健康网：大三阳的患者是必须治疗的，这种病人大概占到乙肝患者里面多大的比例？

　　邬教授：有统计资料，慢性乙肝当中所谓大三阳，就是E抗原阳性的患者基本上是60%。

　　39健康网：大三阳就是我们俗称的E抗原阳性慢乙肝，小三阳就是E抗原阴性慢乙肝，E抗原阳性的慢乙肝大概占到百分之六十？

　　邬教授：是这样的，不管是大三阳也好，小三阳也好，我们医学上统称为E抗原阳性的慢乙肝和E抗原阴性的慢乙肝。两种慢乙肝都有可能转换为代偿期的肝硬化，代偿期的肝硬化就是肝脏还比较稳定，没有腹水、没有出血。而统计显示，E抗原阴性的慢性乙肝将来转化为代偿期肝硬化的几率比E抗原阳性的慢性乙肝高2.8%到9.7%，换句话说E抗原阴性的慢乙肝很容易变成肝硬化。病人得了肝硬化以后，大概有3.5%的病人会发展到失代偿期，就是有腹水了，有出血，有黄疸，肝脏不稳定了。最终7-8%失代偿期肝硬化的病人将来发展到肝癌。所以，不管是E抗原阳性的慢乙肝还是E抗原阴性的慢乙肝，我们都需要积极的进行治疗。

　　乙肝治疗双达标可以让患者实现治疗目标

　　39健康网：那今天我们谈论的乙肝治疗双达标的概念能不能给网友解释一下，什么叫双达标，针对是什么样的患者？

　　邬教授：所谓双达标，一个是对大三阳的病人，E抗原是阳性的需要发生E抗原的血清学转换，另外就是HBVDNA需要转阴，这就是所谓的双达标。

　　第二个指的是E抗原是阴性的，HBVDNA如果大于十的四次方以上是要治疗的，如果HBVDNA比例比较高的将来发生肝硬化的比例要大，因此我们一定要在短期里面把HBVDNA抑制或者转阴性，将来发生肝硬化的几率就少了。

　　39健康网：所以大三阳的病人比较危险？

　　邬教授：对，大三阳的病人一定要把E抗原转换，转换之后将来并发症就少了，肝硬化、肝癌就少了。有一个统计数据，得了肝硬化以后，如果两个抗原E抗原和S抗原阴性的话，将来变成肝癌相对的危险指数用1代表的话，如果表面抗原阳性，而E抗原阴性，经过十几年的随访以后，变成肝癌比1的指数要高了，高9.6倍，就是说单独的S抗原阳性的，将来发生肝癌的机会就是9.6。如果是双阳性，DNA阳性、E抗原阳性的话，经过十几年的随访以后，变成肝癌的危险指标60.1，所以我们要强调乙肝治疗“双达标”。

　　39健康网：这个和我们现在防治慢性乙肝的目标也是一致的？

　　邬教授：因为防治乙肝的指南国际上有美国的、欧洲的以及亚洲的，我们中国人参考世界各国指南的要点，但是我们的指南比欧美的要人性化，其中最后两句是要改善生活质量，延长存活时间。国外仅仅是病好了就好了，没有考虑后面的治疗。

　　慢性乙肝治疗停药需要个体化对待

　　39健康网：除了双达标可以实现治疗目标以外，另外还有一个，是不是今年的亚太肝病年会提到一个乙肝治疗停药的问题，就是双达标以后患者可以有停药的希望了？

　　邬教授：是这样的，一般来讲双阳性的病人，HBVDNA阴转了，E抗原转换了，我们再观察半年到十二个月可以考虑停药，理论上是这样说，但是实际上临床上不同的药物有不同，有的要治疗两年达到这个目标了停药，有的要三年、四年最长的五年才能达到目标，另外各种药物停药之后复发的几率是不一样的。

　　所以治疗过程当中医生要 据病人的个体化进行治疗，你这个病人DNA到底是增高到多少，是高度的增高还是中度的是还是低的，低的话我们疗程可以低一点， 据个体的情况选择各种治疗方案。

　　治疗过程当中许多病人最关心地向医生提四个字：疗、疗、副、费。第一个是说疗效怎么样，双达标疗效怎么样，肝功能疗效怎么样，症状改善疗效怎么样。

　　第二个疗程多少，说医生不要给我吃药太长，有的说终身吃我是绝对不干的，最希望是一年到两年，不要超过三年，五年的话太长了。

　　第三个是副反应，用了这个药以后有没有副反应，有没有对肾脏、心脏、对血液的 副反应。还有耐药怎么样，是不是有变异，当然越低越好。

　　最后一个就是费用，费用是很关键的问题。

　　替比夫定治疗两年有29%患者实现双达标

　　39健康网：现在从双达标的角度来看的话，现有的核苷类药物里面哪个药物更有优势一些？

　　邬教授：我们*批准上市的有四种，最常的是拉米夫定，第二个阿德福韦，第三个是恩替卡韦，第四个是替比夫定。

　　四种药各有千秋，有特点也有缺点。

　　我举一个例子，长期用了以后对于E抗原转换率最高的，替比夫定治疗两年有29%。拉米夫定要治疗五年是27.5%，阿德福韦要治疗四年E抗原转换率24%，恩替卡韦要治疗三年，E抗原转换是24，也就是说二年、五年、四年、三年分别上面几个药E抗原转换率分别是29，27.5、24、24，所以这个经济效益要考虑进去。

　　当然E抗原转换率高的疗程短的考虑先用。这里面算了一笔帐，譬如替比夫定治疗了两年，用人民币17520元，拉米夫定治疗五年，有27.5%E抗原转换率，费用相对要提高，因为是五年药，29200元，阿德福韦要治疗四年，E抗原转换率是24%，要人民币30660元。恩替卡韦要治疗四年，24%E抗原转换，费用是比较高的，要42705元。当然我们用药物的近期疗效、短的疗效两年，人民币只要一万七千多，这是一个方面，另外就是要看药是不是能报销。

　　39健康网：临床上有没有这样的研究，什么样的患者E抗原转换率更高一点？

　　邬教授：有一个数据的，国际上E抗原阳性慢乙肝抗病毒治疗一年的临床显示，E抗原转换拉米夫定是22%，阿德福韦是18%，恩替卡韦是21%，替比夫定是23%。长效干扰素有两种，一种是是派罗欣，转换率是27%，还有一个是佩乐能，是22%。所以拉米夫定、恩替卡韦、替比夫定、干扰素都在20%以上，阿德福韦在18%，恩替卡韦是21%。两年的时候，我们再看拉米夫定和替比夫定有一个比较，E抗原转换率拉米夫定20.2%，替比夫定是29%，恩替卡韦两年的转换率是21%，拉米夫定是23，所以这里面替比夫定29是最高的。