儿童糖尿病

　　近年来，小儿糖尿病发病率逐年增高，糖尿病(DM)的病因及发病机制还未完全阐明，目前认为是在遗传易感基础上及外界环境因素作用下引起的自身免疫反应。因生活条件好、饮食质量高、小儿肥胖症、高血压均可引起糖尿病。不可忽视的是小儿糖尿病以后逐年引起各种并发症，而小儿一般以I型糖尿病为主，年龄一般在5～13岁。

　　儿童1型糖尿病发病的原因：一是感冒、腮腺炎等病毒感染。二是饮食方面，婴儿出生后最好8个月以后才进行牛奶喂养，否则患糖尿病的概率会增大，食物对婴幼儿糖尿病有一定影响。三是与基因有关，目前医学界认为新生儿糖尿病与遗传基因有关，父母可能有遗传基因，在自己身上并没有体现，却在孩子身上体现出来。”

　　综合分析，儿童糖尿病发病的原因归为如下几类：

　　1.自身免疫

　　(1)环境因素：

　　①病毒感染：Coxsackie B组病毒、EB病毒、腮腺炎病毒等。

　　②牛乳蛋白：过早、过多的摄入牛乳制品，其中酪蛋白作为抗原，触发糖尿病发生。牛乳中牛胰岛素可引起破坏人β细胞功能的免疫反应。

　　(2)自身抗原：有谷氨酸脱羧酶(GAD)、胰岛素、胰岛抗原、胰岛细胞抗原，产生相应的自身抗体如GAD抗体、胰岛细胞抗体(ICA)、胰岛素自身抗体(IAA)等。

　　2.1型糖尿病 胰岛β细胞破坏，导致胰岛素绝对缺乏，分2个亚型。

　　(1)免疫介导性：有HLA-Ⅱ类易感性基因，自身免疫包括GAD65体，IA-ICA512(蛋白质酪氨酸磷酸酶样抗体)，2A-2β/Phogrin抗体、IAA、ICA69及多株ICA抗体。亦可伴随其他自身免疫病。儿童青少年多为此型，亦可发生于任何年龄。

　　(2)特发性：指某些特殊人种中的特殊糖尿病。如美国黑人和南亚印度人1型糖尿病始终无自身抗体。

　　3.2型糖尿病 以胰岛素抵抗为主伴胰岛素分泌不足，或以胰岛素分泌不足为主伴胰岛素抵抗，此类病人最多，在分类中的定义最不明确。本病也可能为异质性的疾病。明确病因后则归为特殊类型。

　　4.其他特殊类型糖尿病 有下面几类：

　　(1)β细胞功能的遗传缺陷：①肝细胞核因子-1α(HNF-1 )基因即MODY3基。②肝细胞核因子-4α(HNF-4α)基因即MODY1基因。③肝细胞核因子-1(HNF-1)基因即MODY4基因。④肝细胞核因子-1β(HNF-1β)基因即MODY5基因。⑤葡萄糖激酶(GCK)基因即MODY2基因。⑥Beta A2 NEURODL MODY6基因。⑦线粒体DNA突变：常见的为t RNALeu(UUR)基因t RNA 3243A-G突变，以神经性耳聋最多见。⑧其他。

　　(2)胰岛素作用的遗传缺陷：

　　①其共同特点：高血糖高胰岛素血症;糖尿病病情轻重不一，有明显的胰岛素抵抗。常伴有黑棘皮病。

　　②本型又分几种：A型胰岛素抵抗;小精灵样综合征;Rabson-Mendenhall综合征;脂肪萎缩性糖尿病(Seip-Lawrence)综合征及其他。

　　(3)内分泌疾病引起糖尿病。

　　(4)药物或化学物诱导产生糖尿病：戊烷脒、Vacoi(杀鼠药)、二氮嗪、γ-干扰素、苯托英钠;环孢素、苄噻嗪、β-肾上腺素能激动剂;还有噻嗪和襻类利尿剂及烟酸、抗结核药和口服避孕药。

　　(5)感染：先天性风疹，巨细胞病毒感染及其他。

　　(6)免疫介导的罕见类型：僵人综合征。

　　(7)胰岛素受体抗体病：又称B型胰岛素抵抗。此种受体抗体阻断胰岛素与受体的结合，有明显的高胰岛素血症及严重的胰岛素抵抗和黑棘皮病。常伴有系统性红斑狼疮等自身免疫病。

　　(8)伴有糖尿病的综合征：此类疾病日渐增多，已经报道的有40多种。ADA 1997年列出10种：3种染色体病为Tumer综合征、Klinefilter综合征和Down综合征。3种运动神经元病为Fried-Reich共济失调、强直性肌营养不良和Huntington舞蹈症;间歇性卟啉病时由红细胞尿卟啉合成酶1基因突变。此外还有Walfrom综合征、Prader-Willi综合征为染色体15q缺陷和Laurence-Moon-Biedl综合征。

　　5.妊娠糖尿病 为在妊娠期间新诊断的IGT和糖尿病。

　　(二)发病机制

　　小儿糖尿病的发病机制非常复杂，一般认为：

　　1.遗传易感 遗传是小儿得糖尿病的重要原因。有人统计，双亲中有一人患糖尿病，子代的发病率为3%～7%;双亲均为糖尿病者，子代发病率可达30%～50%。此外，环境因素、免疫因素被公认为与糖尿病发病密切相关

　　1型糖尿病的发病与HLA-Ⅱ类抗原DR3、DR4有关，单卵双胎先后发生糖尿病的一致性为35%～50%，如同时有HIA-DR3/DR4者发生糖尿病一致性为70%。近年研究表明，发现HIA-DQA链第52位精氨酸、DQB链第57位非门冬氨酸等位基因为1型糖尿病易感性基因;HLA-DQA链第52位非精氨酸，DQB链第57位门冬氨酸等为糖尿病保护基因发生。因此HLA-Ⅱ类分子DR-DQA1-DQB1的结构是影响1型糖尿病的易感性和保护性的主要因素。

　　1型糖尿病为一种在遗传基础上由环境因素激发自身免疫性疾病。病因学的研究经过近些年虽然有许多进展，特别在遗传基因和免疫功能方面已有很多的发现，但是仍存在一些问题还未能阐明β细胞破坏的机制。儿童时期的糖尿病绝大多数是由于自身免疫引起的1型糖尿病。其他类型的糖尿病(如MODY)在我国起病于15岁以下儿童者报告少见。

　　由于我国儿童发生肥胖症的明显增多，于15岁以前发生2型糖尿病和IGT的病人近年来时能见到，其中亦有糖尿病家族病史的，是否为MODY尚待研究。其他的有糖尿病的综合征如Wolfram综合征国内亦有报道。

　　2.病理生理 胰岛素分泌不足或完全缺乏造成葡萄糖利用减少，同时一些反调节激素如胰高糖素、肾上腺素、皮质醇、生长激素分泌增加，促使肝糖原分解和糖原异生增加、脂肪分解和蛋白质分解加速，最终导致血糖升高、血渗透压增高。当血糖浓度超过肾阈值10mmol/L(180mg/dl)时，导致渗透性利尿，临床出现多尿、多饮症状，糖尿产生，严重者可出现电解质失衡和脱水。另外，脂肪分解加速，游离脂肪酸过多，最终酮体产生，形成酮症酸中毒(ketoacidosis)。

　　3.环境因素 多年来不断有报告胰岛素依赖型糖尿病的发病与多种病毒的感染有关，如风疹病毒、肋腺炎病毒、可萨奇病毒、脑心肌病毒等感染后发生胰岛素依赖型糖尿病的报告。动物实验亦不足够的证据说明病毒感染，或化学毒如链尿菌素、四氧嘧啶等可直接破坏胰岛B细胞产生糖尿病。有遗传敏感性的动物仅用喂养方法即可使发生糖尿病。总之环境因素可能包括病毒感染、环境中化学毒物、营养中的某些成分等都可能对带有易感性基因者产生B细胞毒性作用，激发体内免疫功能的变化，最后导致胰岛素依赖型糖尿病的发生。环境因素极复杂在各地区各民族胰岛素依赖型糖尿病发病率的差异上可能起着重要作用。另外严重的精神和身体的压力和感染及应激能使胰岛素依赖型糖尿病的发病率的差异上可能起着重要作用。另外严重的精神和身体的压力和感染及应激能使胰岛素依赖型糖尿病胰岛素依赖型糖尿病的代谢发生明显恶化，应激可产生胰岛素低抗和升高血糖，使某些有易感性的人发生酮症酸中毒。