马长生：房颤住院率骤增 抗凝治疗尚缺中国数据

马长生 心脏内科主任医师

查看名医介绍收起名医介绍首都医科大学附属北京安贞医院

名医介绍：科室主任，32年从医经验,擅长心内介入治疗，冠心病介入治疗，心律失常导管消融，瓣膜病球囊扩张，承担“863”等科研项目10余项。为“北京市高层次卫生技术领军人才”、“卫生部有突出贡献的中青年专家”、“享受政府特殊津贴”。

　　为何近年来房颤的住院率增长远超过心梗、心衰？新的CHA2DS2-VASc积分标准给口服抗凝药的应用带来了什么影响？新型口服抗凝药和华法林相比优势在哪？4月10日下午，在第17届中国南方国际心血管病学术会议上，北京安贞医院心内科主任马长生就临床抗凝治疗的适应征评价做了专题演讲。

　　房颤住院率增长迅速

　　在1993年至2007年间，澳大利亚的心梗、心衰和房颤的住院数都在增加，但房颤的住院率却增长最快。马长生解释说，这是由于对心衰的监测和管理逐渐得到了加强，使其对住院的负担反而降低，而人口的老龄化和患病人数的增加使房颤的住院率增长迅速。

　　CRYSTAL AF研究表明，30%不明原因的卒中有房颤现象。英国在80年代至21世纪初的25年间对两个社区调查发现，大于80岁的房颤患者总卒中增加了3倍，预计至2050年，还会有3倍的增幅，这与房颤患病数增加和人口老龄化是分不开的。

　　欧洲九分制积分扩大抗凝适用人群

　　房颤治疗的主要方式是抗凝，口服抗凝药（OAC）华法林的应用也已经有五六十年的历史。美国医保数据库1992年至2007年的数据分析表明，15年来华法林的应用率逐年增加，使缺血性卒中发生率降低了一半多，而出血性卒中的发生率无明显变化。马长生评价道，这说明华法林是过去几十年最重要的改善房颤预后的结果，它并不意味着过高的出血代价。

　　对于另一种药物阿司匹林，马长生表现了否定的态度。最新的多项临床研究证实，阿司匹林对房颤卒中没有预防效果。

　　为此，欧洲心脏病学会在2010年推出了CHA2DS2-VASc九分制积分，在原来CHA？DS？六分制的基础上，新增了年龄≥75岁、年龄65-74岁及女性这三个危险因素，使卒中率的结果与之前相比明显不同，并扩大了房颤抗凝的适用人群。

　　CHA2DS2-VASc积分存争议

　　欧、美的房颤指南均认为，若CHA2DS2-VASc≥2则必需抗凝。不同地区抗凝治疗的应用率是不平衡的，在CHA2DS2-VASc≥2的患者中，北欧和美国的应用率达到60%，而中国只有13%。除了应用率，华法林的抗凝强度也是一个重要指数，其INR达标率在55%以上是理想的，中国却只有36%。

　　现阶段最大的争议是，CHA2DS2-VASc=1的病人是否有抗凝需要。欧洲指南认为其需要抗凝，美国指南认为抗凝或不抗凝均可。瑞典公布的最新数据表明，得分为1的男性患者卒中率为0.5-0.7%，女性则为0.1%，因此没有抗凝的必要。但台湾的数据显示男、女患者的卒中率均在2%以上，需要抗凝。目前对于这一问题还尚未得出结论。另外，亚洲的队列验证规模还不理想，且缺乏系统的随访评估，因此CHA2DS2-VASc积分对亚洲人是否适用也需怀疑，马长生补充道。

　　华法林与新型口服抗凝药的评估

　　虽然华法林是治疗抗凝的经典药物，但它还是存在诸多问题，如起效快、与食物相互作用、治疗窗口窄等，因此现在的治疗转向了新型口服抗凝药（NOAC）。荟萃分析表明，NOAC可减少50%的脑出血和一部分的出血卒中，使总死亡减少10%，其凝血功能优于华法林。

　　目前主要的NOAC有四种，达比加群、利伐沙、依度沙班和阿哌沙班。有人提出，若对华法林进行监测，其治疗效果可能不亚于NOAC。马长生指出，实际上临床监测华法林是很困难的，因此这一假想并不成立。那么，NOAC需要检测吗？虽然不用监测也是NOAC突出的优点之一，但新的研究发现，大出血的几率随达比加群血浓升高而升高，因此对NOAC进行监测是有用的。

　　然而，NOAC还有很多问题尚待解决，如其抗凝效果的检测方法、引起出血时如何逆转、长期使用的安全性等。马长生认为，对于我国而言，目前最重要的是要用好华法林，同时推进NOAC的应用，更重要的是需要找到中国的研究数据，来解决亚洲人应选择什么强度的抗凝药，以及不同病人该用何种抗凝药的问题。