局限性肾坏死

　　急性肾功能衰竭的诊断：

　　一、病史及症状

　　既往多数无肾脏病史，但病因明确，如严重创伤、外科术后、重度感染、败血症、产科合并症、严重呕吐或腹泻、循环功能不良或用肾毒性药物等导致肾血流量不足或肾毒性损害等原因。多数除原发病的临床表现外，绝大多数呈少尿型ATN，常在原发病后1-2天出现少尿或无尿，补液后尿量不增加，早期有食欲减退、恶心呕吐、腹泻等消化道症状，若持续少尿可出现血压高、急性肺水肿，部分有心律失常和心包积液，合并高血钾时恶心呕吐等症状加重，伴心律失常，晚期可出现意识淡漠、嗜睡、烦躁不安甚至昏迷。易合并消化道出血和各种感染，常为呼吸道和泌尿道感染。持续1～2周后，尿量增多当>400ml/d表示进入多尿期，约1周后血肌酐、尿素氮开始下降，各种症状逐渐改善。若持续多尿水电解质缺失，可出现恶心、乏力、肌肉松弛、四肢麻木、腹胀等症状，如不及时纠正可死于脱水及电解质紊乱。若肾功能和水电解质基本正常，临床症状基本改善，表示进入恢复期，但有的尿量仍超过2500ml/d。部分ATN无少尿阶段，尿量始终在500ml以上，为非少尿型ATN，一般病情较轻，预后较好。

　　二、体检发现

　　急性病容，除原发病体征外，可有轻度贫血貌，少尿期常有血压高、

　　浮肿，重症病人有意识障碍、呼吸深快、心界扩大或心律失常等。

　　三、辅助检查

　　(一)尿比重1.010～1.020之间，尿蛋白+～++，可有红、白细胞及

　　肾小管上皮细胞、细胞管型和颗粒管型，粗大的上皮细胞管型最有意义。

　　(二)无大量失血或溶血者多无严重贫血，血红蛋白多不低于80g/L。

　　(三)Ccr较正常值下降50%以上，可降至1～2ml/min，血肌酐和尿素氮迅速升高。尿中N-已酰-β-D氨基葡萄酶、溶菌酶和β-D氨基葡萄酶、溶菌酶和β2-微球蛋白等常增高。

　　(四)生化检查常有高血钾等电解质紊乱及二氧化碳结合力下降，血气分析示代谢性酸中毒。

　　(五)B超示双肾正常大小或明显增大，肾皮质回声增强、或肾锥体肿大。

　　(六)肾活检对ATN有确诊的意义。

　　鼻恶性肉芽肿累及肾的表现：

　　鼻恶性肉芽肿累及肾则表现为局限性肾坏死、肾小球肾炎，还可引起全身性血管损害在血管中可有纤维渗出物及肉芽组织Wegener肉芽肿的溃疡坏死多发生于体内可累及鼻上腭咽喉气管肾脾肾上腺和肺等器官病人多死于全身衰竭和尿毒症 。

　　急性肾功能衰竭首先应与慢性肾衰病情急速恶化者相鉴别。ATN应与肾前性氮质血症、肾后性急性肾衰、重症肾小球肾炎所致急性肾衰相鉴别。

　　鼻恶性肉芽肿临床应注意与鼻部结核、萎缩性鼻炎、恶性肿瘤等相鉴别，唯一的方法是反复多次活检。

　　一、急性肾功能衰竭的护理措施：

　　1.密切观察病情变化 注意体温、呼吸、脉搏、心率、心律、血压等变化。急性肾功能衰竭常以心力衰竭、心律紊乱、感染、惊厥为主要死亡原因，应及时发现其早期表现，并随时与医生联系。

　　2.保证患儿卧床休息 休息时期视病情而定，一般少尿期、多尿期均应卧床休息，恢复期逐渐增加适当活动。

　　3.营养护理 少尿期应限制水、盐、钾、磷和蛋白质入量，供给足够的热量，以减少组织蛋白的分解。不能进食者从静脉中补充葡萄糖、氨基酸、脂肪乳等。透析治疗时患儿丢失大量蛋白，所以不需限制蛋白质入量，长期透析时可输血浆、水解蛋白、氨基酸等。

　　4.精确地记录出入液量 口服和静脉进入的液量要逐项记录，尿量和异常丢失量如呕吐物、胃肠引流液、腹泻时粪便内水分等都需要准确测量，每日定时测体重以检查有无水肿加重。

　　5. 严格执行静脉输液计划 输液过程中严密观察有无输液过多、过快引起肺水肿症状，并观察其他副作用。

　　6.预防感染 严格执行无菌操作，加强皮肤护理及口腔护理，定时翻身，拍背。病室每日紫外线消毒。

　　7.做好家长及患儿思想工作、稳定情绪，解释病情及治疗方案，以取得合作。