自陈中伟等(1963)首次在我国第1例前臂完全离断的病人再植成活以来，全国普遍开展了断肢(指)再植术，取得了可喜的进展。随着临床实践的增加，特别是70年代以来，将显微外科技术应用于断指再植，断指再植的成活率由63.7%提高到93.2%，甚至有十指完全离断再植成活的报道，而且再植肢体和手指有一定的功能恢复。但断肢(指)再植是创伤外科的一个新课题，仍存在一些问题，有待解决。
...[详细][收起]断肢（指）再植术适应症
断肢(指)是由创伤所致，但致伤原因和损伤的严重程度不相同，断肢(指)病人的全身情况和局部病理改变也各不相同。因此，再植手术的指征不是绝对的，而是相对的，总的要求是在确保伤员安全的前提下，尽最大的努力为病人保留任何一个有用的肢体或手指，决定断肢(指)是否再植，应考虑下列几个问题：
1.全身情况 全身情况良好，能耐受再植手术者，应考虑再植。一般说来，引起断肢的暴力往往很大，除肢体离断伤外，极易并发休克及主要脏器损伤。当伤员并发休克和重要脏器损伤，应紧急处理，以抢救生命，断肢(指)可暂时冷藏保存，待伤员全身情况好转，能耐受手术时，再行再植术。反之，如病人休克持续的时间较长，或脏器损伤经过治疗后全身情况不稳定者，应考虑放弃再植。
2.局部条件 断肢(指)再植的目的不是再植成活，而是恢复功能。这就要求离断的肢体或手指应当具备一定的长度和完整性，特别是对构成肢体功能的重要组织，如骨骼、血管、神经和肌肉等，进行仔细检查，作出判断。
⑴骨骼缺损的长度：骨骼是肢体各种功能组织的支架，要求具备一定的长度，不能无限制的缩短骨骼。一般说来，上肢的主要功能是手指的活动，即使骨骼缩短较多，仍可能有一定的功能，比假肢灵活和实用。下肢的功能主要是负重和行走，如骨骼缩短超过15～20cm，即不能适应行走，失去再植的意义。两侧下肢均离断者，相对的不受骨骼缩短的限制。两侧同时再植或移位再植，可互相调节长度，如一侧肢体再植，另一侧可用等长的假肢补偿。手是精巧活动的器官，是人体的外露部分，指骨缩短超过2.0cm，不但影响功能，且不美观。
⑵血管损伤的程度：凡血管内膜广泛损伤，估计用血管移植难以解决者，或由于碾轧伤使远侧小血管和毛细血管广泛损伤者，或由于齿轮挤压伤，使远侧血管呈广泛节段损伤者[图9]，或由于撕脱伤，使主要动脉的分支广泛撕断者;或断肢(指)直接浸入低渗、高渗或凝固性消毒液中，以致血管内膜损伤者，均不应再植。
⑶神经损伤的程度：神经损伤严重，无法修复或重建者，即使再植成活，但肢体没有功能，反而成为累赘。如上肢高位断肢，臂丛自椎间孔抽出，目前尚无有效的治疗方法，不宜再植。
⑷肌肉损伤的程度：肌肉是肢体活动的动力，只有具备某些健全的神经和肌肉，才能满足肢体的基本功能。因此，广泛的肌肉挤压伤而失活者，或暴力使肌肉或肌纤维间纵行裂开，并使肌束间的血管断裂，如切除这些肌肉，势必影响肌体功能，而且以后不能用肌腱转移，或吻合血管、神经的肌肉移植重建功能者，不宜再植。
3.再植时限 众所周知，如断肢(指)缺血时间过长，由于缺氧和其他原因，细胞发生变性，坏死，最后形成不可逆性变性。此时，即使接通血管，恢复血流，断肢(指)非但不能成活，反可因大量代谢产物和毒素的吸收，而引起中毒，甚至死亡。所以断肢(指)血运中断到可以再植的时间，不是无限的，而是有一定的限度，这种限度称为再植时限。再植时限不是绝对的，而是相对的，它与肢体离断平面的高低、离断肢体所含肌肉的多寡，以及是否经过低温保存等有关。一般说来，离断肢体的平面愈高，所含的肌肉愈多，耐受缺血的时间愈短。低温能降低细胞的新陈代谢，减少能量的消耗，耐受缺血的时间也就相对延长。迄今临床上断肢有离断36小时而再植成功的报道，动物实验将狗腿离断后，于0～4℃冷藏108小时，仍再植成功，并恢复功能。但上海第六人民医院报道(1972)114例各种类型的断肢，再植时限在6小时以内的47例成活率为95.7%，10小时以内的37例，成活率为78.4%，10小时以上的30例，成活率为60%，因此，断肢(指)再植应有一定的时限，而且可因各种因素不同而有差别，应根据具体情况进行分析，作出判断。
4.断指的特点 临床上，断指比断肢多见，断指再植的适应症除上述各点外，还要考虑：
⑴手指解剖上的特点是皮包骨，血管、神经细小，只有肌腱，没有肌肉，对缺血、缺氧的耐力最强。因此，其再植时限可比断肢适应较长。
⑵手指离断后，出血不多，对全身扰乱较小，不易引起休克等严重并发症，亦极少引起严重中毒等改变;而且随着显微外科技术的发展，断指再植成活率达93.2%。因此，有人主张50岁以下主要功能手指(拇指或4个手指同时离断)，在远侧指间关节的近侧离断，均应尽力再植或移位再植。单一手指离断，应根据病人情况，断指的完整性，估计再植后能恢复手指功能者也应争取再植。
⑶拇、示、中指的功能重要，无论是多个断指或单个断指只要可能，应行再植或移位再植。
⑷远侧指间关节以远的断指，由于血管细小，可直接缝合，或缝合血管再植。
断肢（指）再植术不适宜人群
一般这个疾病与其他疾病不容易混淆。但是也不排除特殊情况的。
断肢（指）再植术术前
断肢（指）再植术术后
断肢（指）再植术并发症:
1.纠正休克 除一般准备外，首先纠正休克。断肢伤员往往因大量失血而有休克，应立即纠正，同时积极准备手术，待血压正常时方可进行手术。如不完全纠正休克就进行再植，可威胁伤员的生命。血压低也使吻合的血管易栓塞。
2.麻醉 在上臂宜用连续臂丛麻醉，一般用0.3%的卡因10毫升加2%利多卡因10毫升，可有3小时麻醉作用，必要时可重复注射。如用布比卡因可获得更长的麻醉时间。在下肢宜用硬膜外麻醉。
断肢（指）再植术术后护理:
断肢是一种严重的损伤，加上长时间的麻醉和手术，大量的输液、输血，以及损伤反应等因素的影响，术后可能发生各种并发症，危及病人生命或再植肢体的成活。因此，术后处理是断肢(指)再植成功或失败的一个重要环节。
1.全身并发症的防治
⑴血容量不足：断肢病人血容量不足的主要原因是失血。血容量减少，不但可引起休克，危及生命;而且可因周围血管收缩，引起再植肢体的血管痉挛和血栓形成，导致再植失败。因此，术后应密切观察脉搏、血压、尿量、颈静脉充盈，断指(趾)的皮温、颜色及毛细血管充盈时间等。如收缩压在14.22kPa(100mmHg)以上，尿量>30ml时，锁骨上可见到颈外静脉，断指(趾)红润和温热，毛细血管充盈时间不超过2秒，说明血容量正常。如出现血容量不足，治疗主要是输液和输血，补充血容量，切忌应用升压药，特别是去甲基肾上腺素，以免引起血管强烈收缩，导致吻合口血栓形成。
⑵急性肾功能衰竭：对有长时间休克的，或断肢缺血时间较久，有组织变性的，或断肢平面较高，有大量肌肉损伤的病人。在断肢重建血液循环以后，应特别警惕急性肾功能衰竭的发生(表现为尿少、尿闭、血色素尿、尿比重低、血尿素氮升高，血钾增高等)。对此并发症应着重预防;如及时纠正休克，严格掌握断肢再植的适应证，彻底清创，切除一切失活的肌肉，切开筋膜减压，以及术后适当输液，静点速尿，加速有毒物质的排泄，以防止急性肾功能衰竭的发生。一旦发生，则应积极治疗，如限制入量，控制高血钾，纠正酸中毒及氮质血症等。如无好转，继续保留断肢将危及病人生命时，应尽快解脱再植的肢体。
⑶预防感染：如前所述，预防断肢(指)感染的关键是彻底清创。再植术后全身应继续预防性应用抗生素。
2.局部并发症的防治
⑴血液循环障碍：术后应定时观察和记录下列项目：
①皮肤颜色及指(趾)腹形态：皮肤及指(趾)甲色红，指(趾)腹饱满，说明动脉供血良好;反之，皮肤及指(趾)甲苍白，指腹干瘪提示动脉供血不足。皮肤颜色青紫，皮纹浅或消失，断肢(指)肿胀，甚至出现水泡，为静脉回流受阻。
②皮肤温度测定：常用半导体皮肤点温仪测定两侧肢体同一部位的皮肤温度。一般断肢(指)的皮温常较健肢高1℃～2℃，如断肢(指)的皮温比健侧低5℃～6℃，则肯定有血液循环障碍。
③毛细血管充盈时间：用手指压迫皮肤，皮肤颜色变白，移去手指2～3秒内，皮肤较为红润，此为毛细血管充盈时间。如动脉充血不足，则毛细血管充盈时间延长。
④断肢(指)改变位置的皮肤颜色：将断肢(指)抬高5～10分钟后放平，一般皮肤颜色应在1分钟内转为红润，如迟迟不变红，说明动脉供血不足。
⑤针刺或切开：针刺指(趾)端或在指(趾)的侧面作一小切口，如无鲜血外溢为动脉闭塞;如切开时渗血多，色暗红，皮下组织水肿，提示静脉回流受阻。
⑥用Doppler血流仪比较伤侧及健侧动、静脉Doppler信号的音量大小和振幅高低，来测定血流通畅情况，此法无损伤，可反复探测，而且较为灵敏，是术后探测吻合口是否通畅的一个可靠的方法。
根据观察的结果，分析判断血液循环障碍是动脉供血不足或静脉回流障碍，一般并不困难。但鉴别血液循环障碍的原因是血管痉挛或血栓形成，则相当困难。一般说来，血管痉挛常有间断性缓解，血循环障碍的临床表现时好时坏，应用神经阻滞和解痉药物可使症状缓解;而血栓形成的临床表现是随着时间的延长而进行性恶化，对解痉药物毫无反应。术后一旦出现血管危象，分析其原因可能是血栓形成时，应即手术探查，千万不可迟疑，以免坐失时机。
⑵断肢(指)肿胀：肿胀多由于静脉回流不好，淋巴管断裂，损伤的局部反应，肌肉缺氧及血肿形成等综合因素所引起，其中以静脉回流受阻为主要原因。除术中争取缝合多根静脉来增加回流外，术后应抬高伤肢(高于心脏平面)，以促进回流，并密切观察肢体周径，如有进行性肿胀，应及时作筋膜切开减压术。
⑶伤口感染：预防伤口感染的关键在于彻底清创。术后除预防性应用抗生素外，应密切观察伤口。如有皮肤坏死，应及时切除，尽早植皮，以消灭创面。如有血肿，应及时清除。如有脓肿，应及时引流，引流切口应远离血管、神经的吻合部位。
⑷功能锻炼：断肢(指)再植的目的是恢复肢体或手指的功能，除术中正确缝合神经和肌肉外，术后早期而适当的功能锻炼，是恢复功能的主要措施。一般术后即可开始被动活动关节，每日3～4次。在不影响骨折愈合的前提下，2周后可逐渐增加活动范围及次数。当神经功能开始恢复时，即应进行主动活动。
3.抗凝治疗 由于显微外科的进展，小血管吻合的通畅率达100%，断肢再植的成活率已达90%以上。一般认为小血管吻合的成功取决于精确的缝合技术，而非术后的抗凝治疗，只要缝合技术过硬，再植术后不用全身抗凝治疗，仅用一些抗痉药物和抗凝药物即可。常用的药物有：
⑴妥拉苏林：25mg，口服或肌注，每6小时1次，持续用5～7日。冠状动脉供血不足和溃疡患者忌用。
⑵罂粟碱：60～90mg，口服，每日2～3次，持续5～7日。
⑶6%右旋醣酐：500～1000ml/日，静脉滴注，持续5～7日。
⑷阿司匹林：0.5g口服，每日1次，与潘生丁25～50mg口服，每日3次，或10mg，肌注，每6小时1次合用，有协同作用，可以使抗血小板凝集的效果更好。
另一方面，如血管损伤比较广泛，缝合技术不够精确，或血栓取出术后仍可考虑小剂量短时间全身应用肝素。每次剂量不超过50mg，静脉点滴，每日剂量不超过300mg，持续应用不超过3日。
4.高压氧舱治疗 断肢(指)再植术后，有下列情况者，适用高压氧舱治疗，持续7～14日。
⑴断肢(指)再植术后，缝合的血管通畅，但出现微循环障碍者。
⑵动脉痉挛引起断肢(指)供血不足，但吻合口仍通畅者。
⑶再植1周后，缝合的血管形成血栓，侧支循环部分建立，但血液循环不佳者。
断肢（指）再植术饮食保健:
平时只需注意饮食卫生即可。
