库欣综合征

　库欣综合征检查

1.糖皮质激素增高，昼夜的分泌节律消失。

　　(1)尿中17-羟皮质类固醇(17-OH)增高，

大于20mg/24h，如超过25mg/24h，则诊断意义更大。

　　(2)尿中游离皮质醇(F)增高，

超过110µg/24h。由于尿中F反映24h的皮质醇水平，受其他因素影响比血中皮质醇小，故诊断价值较高。

　　(3)血浆中皮质醇的基础值(早晨8时)增高，

昼夜节律消失。正常人血浆中皮质醇的分泌有昼夜节律，一般早上8时分泌最高，下午4时为8时的一半，夜间12时为下午4时的一半。而库欣病患者下午4时与夜间12时的分泌量不减少，甚至更高，正常的昼夜分泌节律消失。当然在测定血中皮质醇时，要排除时差等因素对昼夜节律的影响，防止假库欣病。

　　2.血浆中的ACTH测定

可鉴别ACTH依赖型库欣病与非ACTH依赖型库欣病。ACTH也有昼夜分泌节律，早上8时最高(空腹基础值10～100pg/ml)，晚上最低;库欣病病人ACTH的昼夜节律消失。肾上腺增生和异位ACTH综合征时，血浆中的ACTH测定值高于正常，特别是后者更加明显，通常大于200pg/ml;而肾上腺腺瘤或腺癌，由于自主地分泌皮质醇，对垂体的ACTH有明显的反馈抑制，其血浆中ACTH的测定值低于正常。ACTH测定值有时不太稳定，因ACTH为脉冲式分泌，血浆浓度变化大，且易受温度影响而被肽酶破坏，并易吸附在玻璃管壁上，所以要用带有肝素的塑料管收集血标本，低温送至实验室，还必须尽快分离血浆，冻存待测或尽早测定。ACTH增高有临床意义，ACTH低时则要排除操作时的影响因素。

　　3.小剂量地塞米松抑制试验

　　(1)午夜1mg法地塞米松抑制试验：

午夜1次口服地塞米松1mg，次晨8时测血中的游离皮质醇(F)，如比对照日下降50%，称可以抑制;不能抑制的，库欣综合征可能性较大。此法能鉴别出大部分的“库欣”与“非库欣”，而且方法简便，常被作为库欣综合征的筛选试验;假阳性反应可见于那些服过苯妥英钠、苯巴比妥、利福平等加速地塞米松代谢药物的病人，那些接受雌激素治疗或他莫昔芬(tamoxifen，可增加皮质醇结合蛋白)等的病人，以及患有内源性压抑的病人。因为存在假阳性，也有的医院做午夜1.5mg地塞米松抑制试验。

　　(2)2mg地塞米松2天法抑制试验(Liddle试验)：

连续2天口服地塞米松0.5mg，每6小时1次或0.75mg，每8小时1次，每天分别测服药后的血中游离皮质醇(F)与24h尿中的F，如果服药后血中的F，24h尿中的F比服药前降低50%以上，称可以抑制，则排除“库欣”的诊断;反之，可确诊为库欣综合征，再进一步做库欣的病因鉴别诊断。Liddle试验也存在15%～20%的假阳性反应，必须与24h尿中的F等结合在一起分析，以提高诊断的准确率。

　　4.大剂量地塞米松抑制试验(DST)

　　(1)8mg地塞米松2天法：

连续2天服用地塞米松(2mg，每6小时1次)，服药后的血中F和24h尿中的F与对照天相比下降50%.以上，为可以抑制，为增生型库欣，反之为不抑制，考虑为肾上腺皮质腺瘤或腺癌。异位ACTH综合征和某些结节性增生患者，可结合其他化验、试验，进一步鉴别。

　　(2)过夜8mg地塞米松抑制试验(DST)法：

过夜8mg法为简化的大剂量DST，对库欣病的诊断敏感性为88%，而特异性略低，约60%。如果在服药前的8：00，8：30，9：00和服地塞米松后次晨7：00，8：00，9：00及10：00取血测ACTH及皮质醇，可改良过夜8mg DST，使敏感性提高。

　　5.CRH兴奋试验

对用大剂量8mg DST不能鉴别的病人，可做CRH兴奋试验。

　　方法：用皮下埋管法开放静脉，先取血测ACTH作对照，然后注射CRH 1µg/kg或100µg/次，分别于注射前15min，注射后0、15、30、60min采血，测ACTH。腺瘤病人由于能自主分泌大量的血中F，反馈抑制垂体，故测定基础值低于正常人，注射CRH后无明显兴奋，即没有高峰。异位ACTH综合征时，血中ACTH不受CRH影响，故ACTH测定基础值很高，也没有兴奋高峰。而肾上腺皮质增生的病人，不论是垂体微腺瘤引起双侧肾上腺弥漫性增生，还是结节性增生，其基础ACTH都较高，且能被CRH兴奋，注射CRH后ACTH有高峰值。

　　Kay等总结CRH兴奋试验的结果后提出：峰值比基值升高的百分率：ACTH>50%，血中的F>20%为阳性反应，提示垂体性库欣病，而ACTH升高<50%，血中F<20%为阴性反应，提示异位ACTH综合征，或肾上腺源性库欣综合征。但实践证实，肾上腺增生病时CRH试验存在10%的假阴性。目前有人提出联合运用精氨酸加压素(AVP)做CRH试验。我院曾用神经垂体后叶素(神经垂体素)替代AVP与CRH联合运用，做兴奋试验，发现于垂体性库欣(不论是双肾上腺弥漫性增生还是结节性增生)时，注射神经垂体后叶素与CRH后，ACTH都能升高，升高的绝对值超过20pg/ml，其血中F的升高绝对值超过7µg/dl，而肾上腺源性库欣(如肾上腺腺瘤)时.ACTH的增加值小于20pg/ml，血中F的增加值小于7/µg/dl。

　　6.其他试验

　　(1)美替拉酮

(甲吡酮，化学名双吡啶异丙酮，Su4885，mitopirone，metyrapone)试验：

　　该药可抑制肾上腺皮质激素合成中所需的11-β-羟化酶，使11-脱氧皮质醇等中间产物增多，而皮质醇和皮质酮的合成减少，尿中17-生酮类固醇(17-KGS)或17-OHCS的排量显著增加。

　　方法：

　　口服法：美替拉酮2～3g/d，分4～6次口服，连服1～2天。

　　静脉滴注法：美替拉酮30mg/kg或1.5～2.0g加入500ml生理盐水中，4h滴完。

　　凡垂体-肾上腺皮质功能正常者，试验后24h尿中的17-KGS或17-OHCS比基值增高2倍以上，皮质增生的结果同上，而皮质肿瘤者分泌呈自主性，除少数腺瘤外，一般无反应，异源ACTH综合征者部分可增高。

　　(2)米非司酮

(商品名：息隐，Ru486，mifepristone)兴奋试验：Ru486能竞争性地抑制糖皮质激素与其受体结合，与糖皮质激素受体的亲和力为地塞米松的3倍，故可阻断糖皮质激素对下丘脑-垂体的负反馈作用，使HPA系统兴奋。

　　其作用机制如下：

　　①正常的血中游离皮质醇(F)对中枢ACTH的反馈抑制机制。

正常的糖皮质激素受体由3部分组成，即激素结合部位、DNA结合部位及抗原部位。在一般情况下，DNA结合部位被两个热休克蛋白HSP90封闭。当血中F与垂体ACTH细胞的糖皮质激素受体(胞浆受体)的激素结合部位结合后，能使封闭DNA结合部位的热休克蛋白(HSP90)脱落，使其DNA结合部位的位点暴露，进而使其能与细胞核中的DNA模板结合，兴奋转录合成一些抑制性的“酶”，抑制调控ACTH的转录与合成。

　　②米非司酮(Ru486)的作用机制。

在正常人中，当一定量的Ru486竞争性地与受体的激素结合位点结合以后，不能使封闭DNA结合位点的热休克蛋白(HSP90)脱落，结果使其无法与细胞核中的DNA模板结合，转录合成的抑制性的“酶”就大大减少，使抑制调控ACTH合成的作用大大减弱，血中的ACTH就升高，F也相应的升高。

　　一日法的Ru486试验，即正常人用4mg/kgRu486，能使服药后的ACTH及皮质醇，比服药前对照天的基础值升高超过30%。库欣综合征患者，由于血中皮质醇增多，4mg/kg的Ru486不能完全竞争性地抑制皮质醇与其受体的结合，故反馈抑制的减弱幅度小，因而服药后ACTH及皮质醇(血、尿中的F)的值与服药前对照的基础值相比，不增高或升高<30%，称不能被兴奋。故该试验能鉴别“库欣”与“非库欣”。

　　也有人用日服5mg/kg的Ru486做试验，或3天法的Ru486试验，做库欣综合征的病因鉴别诊断。肾上腺增生患者的ACTH与皮质醇能被大剂量的Ru486(5mg/kg)兴奋而增高，而肾上腺腺瘤者无反应。

　　(3)静脉法地塞米松抑制试验：

　　①鉴别库欣和肥胖。

给地塞米松5µg/(kg/h)，从上午10时到下午3时，共静脉滴注5h，单纯性肥胖病人晚上7时血中的F就被抑制得很低，低于1.4µg/L，次晨8时的血中F仍受抑制。而库欣综合征病人的血中F在晚上7时不能被抑制到2.5µg/L，次晨8时的血中F要超过5µg/L。

　　②用于库欣综合征的鉴别诊断。

用1mg/h的地塞米松连续静脉滴注，从上午11时到下午3时，持续滴注4h;正常人或单纯性肥胖者的血中F都能很快被抑制到低于3µg/dl，并保持抑制到次晨9时，而库欣综合征病人血中的F可下降到超过基础值的50%，但却很快出现“脱逸”现象，次晨9时的血中F值超过10g/dl。异位ACTH综合征及肾上腺自主分泌性腺瘤患者，在静脉法地塞米松抑制试验中不被抑制。到目前为止的研究，尚未能把轻度(或早期)库欣与肥胖压抑患者(假库欣)鉴别出来，也未能证明该试验方法是否比传统的、既简单又廉价的午夜1mg法地塞米松抑制试验更有诊断价值。

　　7.X线检查

　　(1)蝶鞍平片法或分层摄片法：

由于库欣病患者的垂体肿瘤较小，平片法结果大多阴性，用蝶鞍分层片法部分病人仅有轻度的异常改变，且敏感度差，准确性不大。但如发现蝶鞍增大，有助于垂体瘤的诊断。

　　(2)肾上腺X线法：

对肾上腺占位性病变的定位有帮助，但不能鉴别结节性增生与腺瘤。

　　8.CT检查

由于CT扫描的每1层约10mm，对于直径>10mm的垂体腺瘤，CT的分辨率良好，但对直径<10mm的垂体微腺瘤，CT有可能遗漏，阳性率可达60%。所以CT。未发现垂体瘤者，不能排除微腺瘤的可能。

　　对肾上腺增生与腺瘤的检查，CT的作用大，分辨率好，因为肾上腺腺瘤的直径往往>2cm。

　　注意：CT检查，要注射造影剂，为了防止变态反应，一般都给予10mg地塞米松;CT检查要安排在大剂量的地塞米松抑制试验以后，否则要间隔7天以上再做大剂量的地塞米松抑制试验。

　　9.磁共振(MRI)检查

对库欣病，MRI是首选方法，与CT相比可较好地分辨下丘脑垂体及鞍旁结构(海绵窦、垂体柄和视交叉)，但对直径<5mm的肿瘤，分辨率仍仅为50%。

　　10.B超

对肾上腺增生与腺瘤好，属无创伤检查，方便、价廉、较准确。常用来与MRI，CT一起作库欣综合征的定位诊断。

　　11.其他

　　(1)131Ⅰ-α-碘化胆固醇肾上腺扫描：

能显示肾上腺腺瘤的部位和功能;腺瘤侧浓集，对侧往往不显影，图像不如CT清晰。

　　(2)岩下窦ACTH测定(IPSS)：

做选择性静脉取血，测ACTH。若病人经生化检查为库欣病，而CT等扫描为阴性，可做此检查。

　　从岩下窦(垂体的主要静脉流出通道)、颈静脉球及其他部位取血测ACTH，与末梢血中的ACTH比较：库欣病患者患侧岩下窦的血中ACTH与末梢血中ACTH的比值多≥2∶1;异位ACTH综合征测岩下窦的血与末梢血中的ACTH不会有梯度改变(一般≤1.5∶1);若一侧岩下窦血中ACTH的水平与对侧相比≥1.4，说明垂体腺瘤局限于这一侧。另外选择性静脉取血查ACTH，还可判定可疑肿瘤部位是否有异位的ACTH分泌。

　　双侧岩下窦取血(IPSS)如结合CRH试验，可使诊断的精确性达到100%。Finding等认为，垂体性库欣病患者，其岩下窦与外周血中基础ACTH之比为11.7±4.4，在应用CRH后可增至50.8士18.3，而在异位ACTH综合征病人中，IPSS与外周血中基础ACTH之比为1.2士0.1，应用CRH后无变化。这在区分隐性ACIH综合征患者时特别需要。