心肌梗死后综合征

　　心肌梗死后综合征（postinfarction syndrome，PMIS）也称Dressler综合征：是指急性心肌梗死后数日至数周出现以发热、心包炎、胸膜炎、肺炎等非特异性炎症为特征的一种综合征，并有反复发生的倾向。

　　疾病简介

　　本病于1956年由Dressler首次报告。心肌再灌注治疗开展之前，此病发病率占急性心肌梗死的1%～5%，近年来，随着溶栓、急诊介入治疗以及血管紧张素转换酶抑制剂、β受体阻滞剂和他汀类药物的广泛应用，其发病率已显著下降。多数发生在AMI后2～3周，少数患者可以出现在心梗后24小时内或数月以后。

　　近年来，随着对这一症候群认识的不断加深，有报道该综合征不仅可以在急性心肌梗死后出现，也可以出现于其他存在心肌损伤的情况，诸如：肺栓塞、肺炎、冠状动脉搭桥术后、起搏器植入术、射频消融术后等。故此，有学者对此类心肌损伤后的非特异性炎性反应提出了一个更加宽泛的概念，即心脏损伤后综合征（Postcardiac injury syndrome，PCIS）。

　　临床表现

　　1. 病史：多发生于急性心肌梗死后2-4周，有报道最晚可发生于心梗后数月。除了出现于急性心肌梗死之后，也可出现于其他合并心脏损伤的临床过程后，如肺栓塞、肺炎、PCI及CABG术后、永久心脏起搏器植入术后、心脏射频消融术后等。

　　2. 临床症状：最初的症状多为低热、乏力和胸痛，胸痛以左侧更为多见；其后可逐渐出现呼吸困难、食欲减低、肢体水肿等表现。

　　3. 体征：查体可发现心包摩擦音、胸膜摩擦音，提示出现心包炎，胸膜炎或心包及胸膜腔积液，或以心包炎，胸膜炎，肺炎三联征为主要表现。

　　4. 并发症：可有心脏压塞（心包积液可以是大量，但出现心脏压塞者少见），急性心脏压塞时典型征象为Beck三联征：动脉压下降、静脉压上升和心音遥远。在亚急性心脏压塞时，则表现为另一三联征：心包积液、奇脉与颈静脉怒张。缩窄性心包炎（较少见）、桥血管闭塞等。

　　诊断标准

　　Dressler综合征的诊断尚无统一标准，下列可供参考。

　　1、 Welin L（1983年）：心肌梗死后1周以上发生下列症状：①胸膜心包疼痛；②发热37。5℃以上；③ESR>40mm/h。若有上述2条可诊断为PMIS。

　　2、 Dressler（1985年)：①肯定的AMI或陈旧性心肌梗死；②于AMI后1～2周出现发热、胸痛、呼吸困难、咳嗽等。具有胸膜炎、心包炎、肺炎可靠证据；③抗感染治疗无效，皮质激素治疗效果明确。

　　疾病治疗

　　1、 目前本病尚无预防方法。有研究认为通过早期再灌注减少心肌梗死面积可以降低本病的发病率；也有研究提示大剂量ACEI或β受体阻滞剂可以减少循环中的细胞因子，可能对于减少非特异性心肌损伤有益。

　　2、 阿司匹林：口服650mg，每4～6小时一次。

　　3、 非类固醇类抗炎药物：吲哚美辛25mg，一日3次。

　　4、 其他止痛剂：如可待因、哌替啶或吗啡。

　　5、 类固醇激素：由于其副作用较多，应尽量避免使用。仅在患者症状持续存在时考虑使用。开始短期给强的松40～60mg/d，当缓解后逐渐减量，每周减5mg，达10～15mg/d时维持4周，若无复发倾向可再继续减量至每周5mg，再维持2个月而停药。

　　6、 心包穿刺：如有心脏压塞症状，可行心包穿刺抽液。操作时病人取半坐位，连接心电监护仪，常规消毒皮肤。 据病情选择不同的穿刺针。抽吸心包积液时，选用20号穿刺针；估计为血性或脓性积液时选用16号穿刺针。针体长度为12～450px。局麻后，在剑突尖左侧，胸肋角下2～75px处进针，针体与水平面、额状面和矢状面均成45°角，指向左肩胛中部，在左肋下缓缓进针，通过膈肌连接部进入心脏下缘的心包腔。针尖进入心包腔时可有突破感，同时有液体自针心滴出 (连接注射器时可抽到液体)。由于心脏收缩扩张，可发现穿刺针摆动。如果抽出的血液自凝，红细胞压积与周围血相等，提示针尖在心腔内，应退针。一旦抽出心包内液体，随即接上三通和注射器抽吸液体。如能在超声心动图引导下进行穿刺，则更为安全可靠。穿刺时应注意病人血压、脉搏和心电图的变化。病人如有不适，应立即停止抽吸，过去曾将心电图的胸前导联的金属夹夹在穿刺针尾端，以发现针尖触到心脏时产生的“损伤电流”(QRS波负向偏移)，实际上没有多大意义。

　　本病预后良好，大多数为自限性，不增加急性心肌梗死的病死率。

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