四川大学华西医院童南伟：血糖管理不着急慢慢来

　童南伟 内分泌代谢科科室副主任

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名医介绍：科室副主任，擅长：甲状腺疾病、糖尿病、垂体、肾上腺疾病、骨质疏松症、老年病等的诊断与治疗。获四川省科技进步奖1项。2004—2006年3年间发表论文20余篇多篇论文在大型国际会议交流。

　　糖尿病患者以高血糖为主的代谢紊乱，大大增加了手术危险及术后伤口不愈合、感染等的发生率。因此，严格控制住院患者的高血糖是保障手术成功及减少术后并发症的关键。2009年美国内分泌医师协会和美国糖尿病学会联合发布了《住院患者血糖管理共识》，针对重症患者和非重症患者提出了相应的血糖控制目标。2011年美国内科医师协会发表了《住院强化胰岛素治疗控制血糖管理指南》。

　　但在中华医学会第十一次全国内分泌学学术会议上，四川大学华西医院内分泌代谢科主任童南伟表示，这些权威指南与我国住院患者情况不太符合，如我国住院患者病情轻者比例高，甚至新诊断糖尿病患者也被收入院治疗，住院期间新发现的糖尿病较多，常常住院做手术前准备等，因此患者病情差异大。加上不论高血糖还是低血糖，都可影响住院患者的预后、住院时间和住院费用，所以糖尿病患者的血糖管理不能着急，要慢慢来。

　　严重低血糖明显增加死亡风险

　　从生理上来说，高血糖可造成多种不利影响。血糖升高，胰岛素分泌减少，免疫紊乱，酮体、氧自由基和血小板聚集均增加，引起炎症播散、细胞凋亡和组织损伤等，从而导致住院时间延长，功能丧失甚至死亡。但在美国中部心脏研究中心的试验设计实践中，严重的低血糖发生率<0.7%。而既往观察性研究明确显示，低血糖可显著增加死亡风险。在会上童南伟主任也表示：“严重低血糖明显增加死亡风险。”

　　因此，中华医学会内分泌分会《中国成人2型糖尿病HbA1c控制目标专家共识》建议：糖尿病患者血糖控制目标应遵循个体化原则，即 据病情分层和社会因素的差异设定相对合理、因人而异的糖化血红蛋白（HbA1c）控制目标，强调不要因为HbA1c达标或正常化而增加患者低血糖风险，或使超重和肥胖患者体重增加，或使死亡风险增加。

　　不同病情患者血糖控制目标建议

　　 据我国住院患者病情轻者比例高，新诊断糖尿病患者也被收入院治疗，住院期间新发现的糖尿病较多，的具体情况，童南伟主任建议，如下四类人群血糖控制目标具体值如下：

　　1、非妊娠、非手术住院患者

　　新诊断、病程较短、无并发症和严重伴发疾病的非老年（＜65岁）糖尿病患者：若降糖治疗无低血糖及体重增加（超重和肥胖患者）等不良反应，且有医疗条件和健康需求，依从性好，采用严格标准，即空腹血糖或餐前血糖4.4—6.0mmol／L，餐后2小时血糖或不能进食时任意时点血糖6—8mmol／L。

　　2、重症监护单元（ICU）患者

　　包括外科重症监护单元及内科重症监护单元，采用宽松标准，即空腹血糖或餐前血糖8—10mmol／L。

　　3、围手术期高血糖患者

　　普通大中小手术：若以糖化血红蛋白为标准，术前糖化血红蛋白＜8.5%即可；若以血糖为标准，术前术中及术后采用宽松标准，即空腹血糖或餐前血糖8—10mmol／L，餐后2小时血糖或不能进食任意时点血糖水平8—12mmol／L，短时间＜15mmol／L也可接受（E级）。对非老年患者，如身体状况良好，无脑心血管并发症风险，或单纯应激性高血糖，可采用一般标准，即空腹血糖或餐前血糖6—8mmol／L，餐后2小时血糖或不能进食时任意时点血糖6—8mmol／L。

　　4、妊娠期高血糖患者

　　糖尿病患者计划妊娠期间空腹血糖或餐前血糖控制在3.9—6.5mmol／L，餐后血糖在8.5mmol／L以下。

　　糖尿病合并妊娠和妊娠期显性糖尿病患者，在不发生低血糖前提下孕期血糖控制理想范围为：空腹血糖或餐前血糖控制在3.9—5.4mmol／L，餐后峰值5.4—7.1mmol／L，平均血糖值≤6.1mmol／L。

　　妊娠糖尿病患者控制目标位空腹血糖或餐前血糖5.3mmol／L，餐后1小时≤7.8mmol／L，餐后2小时≤6.7mmol／L，其中餐后1小时比2小时血糖更重要。