糖尿病防控形势严峻 厦门启动“三师共管”模式

李学军 内分泌科副主任医师

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名医介绍：副主任医师，擅长：糖尿病、甲状腺疾病、肾上腺疾病、垂体疾病及代谢性疾病的诊断和治疗李学军，男，糖尿病科副主任医师，硕士导师，厦门市糖尿病研究所副所长，擅长糖尿病、甲状腺疾病、肾上腺疾病、垂体疾病及代谢性疾病的诊断和治疗。

　　数据显示，过去五年间，三级医院平均床位使用率一直超负荷，在三级医院门诊中，五成以上患者为慢性病患者，其中30%患者的病情稳定。自2009年以来，中国医改开始以“保基本、强基层、建机制”为原则，“推动分级诊疗、引导患者有序就医”对破解我国医改的难题有着十分重要的意义。在2015CDS年会上，厦门市糖尿病防治中心李学军教授以糖尿病为例，分享了厦门糖尿病“三师共管”模式的组成、所取得的成绩及未来面临的挑战。

　　厦门市糖尿病防治中心李学军教授

　　糖尿病防控形势极其严峻

　　我国糖尿病的防控形势非常严峻，过去30年中的GDP和糖尿病患者率呈显著上升趋势。2010年全国近10万人群的调查显示，各个年龄段的人群均不同程度受到糖尿病的影响，三成糖尿病患者得到确诊，只有1%来自社区。更令人诧异的是，确诊的患者治疗率仅为25.8%，糖尿病的治疗达标率仅为39.7%。

　　李学军教授将中国糖尿病的控制现状归纳为诊断率低、治疗率低、综合达标率低，核心药物的使用率低，心脑血管疾病存在的比例高（占2/3），医疗花费主要与并发症相关。

　　糖尿病传统管理“三不”现状

　　糖尿病管理的传统模式为，患者需要时才到医院就诊并接受针对某一事件的紧急治疗，仍是目前临床实践中最常见的形式。这种模式带来的问题是：三甲医院全天候“战时状态”，专科医生干全科医生的“活”；社区医院对于疾病诊治能力不高，糖尿病并发症的筛查率低，缺乏糖尿病综合管理团队；糖尿病患者则对疾病缺乏认识，治疗依从性差，就诊缺席率高，过早死亡等等。

　　李学军教授将糖尿病管理现状概括为“三不”，即“医院不愿放、社区接不住、患者不想去”。他谈到：“若想改变我国糖尿病管理现状，必须发展一种新的管理模式。只有提高糖尿病的综合管理水平，才能改变糖尿病的结局。”

　　厦门启动糖尿病分级诊疗模式

　　厦门市分级诊疗主要做法是，以慢病管理作为推动分级诊疗的突破口，推动患者“愿意去”；大力加强基层服务能力，推动基层机构“接得住”；发挥财政补助的经济杠杆作用，引导公立医院“放下去”；充分利用信息现代技术，夯实分级诊疗基础。

　　李学军教授指出，在分级诊疗中，要明确“三师”（专科医师、全科医师、健康管理师）的职责，实现糖尿病患者的“三师共管”。作为专科医师，应负责制定纳入分级诊疗管理的患者标准，制定个体化治疗方案，定期下基层巡诊，指导全科医师、健康管理师；作为全科医师，除了负责执行专科医生制定的个体化诊疗方案，还要开展患者随访，指导健康管理师制定个体化健康管理和教育方案；作为健康管理师，则需负责患者日常随访与健康教育，指导患者实现日常自我管理，同时向全科医师反馈患者的病情变化，安排患者随诊时间和双向转诊相关事宜。

　　明确职责，确定管理规范，梳理糖尿病管理流程，评估管理效果。我们可喜地发现，“三师共管”后，糖尿病人去基层就诊比例增多将近一倍，糖尿病入网病人的次均医疗费用大幅降低，糖尿病门诊量逐步下降。

　　然而，“三师共管”模式面临的挑战也不少。首先，医保政策不配套，三师的合理有待进一步增强，精细化管理方式面临人力资源和财力资源科持续性考验；其次，有限的人力与大量患者需要管理之间的矛盾突出，尚未建立针对糖尿病患者分层管理的标准和体系和完善的全科医生和健康管理师的培养体系。