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胃大部切除术

标签: 开刀

  胃大部切除术是我国治疗溃疡病常用的手术方法,多年来临床经验证明疗效比较满意。传统的大部切除范围是胃的远侧的2/3~3/4,包括胃体大部、整个胃窦部、幽门及十二指肠球部。溃疡病灶本身的切除并非绝对必须,在切除技术有困难时,可以加以旷置,如手术后食物不再通过,所以旷置的溃疡可以逐渐愈合。

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目录:
基本信息 适应症 不适宜人群 术前 手术过程 术后 相关疾病

胃大部切除术适应症

  胃大部切除术的适应症

  (1)手术绝对适应症:

  ①溃疡病急性穿孔,形成弥漫性腹膜炎

  ②溃汤病急性大出血,或反复呕血,有生命危险者。

  ③并发幽门梗阻,严重影响进食及营养者。

  ④溃疡病有恶变的可疑者。

  (2)手术相对适应症:

  ①多年的溃疡病患者反复发作,病情逐渐加重,症状剧烈者。

  ②虽然严格的内科治疗而症状不能减轻,溃疡不能愈合,或暂时愈合而短期内又复发者。

  ③其他社会因素如病人的工作性质,生活环境,经济条件等,要求较迅速而根本的治疗者。

  (3)手术的忌症:

  ①单纯性溃疡无严重的并发症。

  ②年龄在30岁以下或60岁以上又无绝对适应症者。

  ③患者有严重的内科疾病,致手术有严重的危险者。

  ④精神神经病患者而溃疡又无严重的并发症者。

胃大部切除术不适宜人群

  年老体弱、免疫功能低下或伴有重要脏器功能不全者。但面临威胁生命的溃疡病并发症时,则需酌情而定。

胃大部切除术术前

胃大部切除术注意事项:

  1.切除范围 胃切除太多可能影响术后进食和营养状态;切除太少,术后胃酸减少不够,易导致溃疡复发。按临床经验一般切除2/3~3/4为宜。

  2.吻合口大小 吻合口太小易致狭窄,吻合口太大食物通过太快,易发生倾倒综合症。一般3厘米约二横指为宜,多余胃端可缝合关闭。

  3.吻合口与横结肠的关系 胃空肠吻合口位于结肠前或结肠后,可按术者习惯,只要操作正确,不会引起并发症。

  4.近端空肠的长度 因空肠近端粘膜抗酸能力相对比远端强,为了避免发生吻合口

胃大部切除术术前准备:

  排空,全身麻醉

胃大部切除术手术过程

  • 第1步

    1.胃切除范围  胃切除太多可能影响术后进食和营养状态;切除太少,术后胃酸减少不够,易导致溃疡复发。按临床经验一般切除2/3~3/4为宜。

  • 第2步

    2.吻合口大小  吻合口太小易致狭窄,吻合口太大食物通过太快,易发生倾倒综合症。一般3厘米约二横指为宜,多余胃端可缝合关闭。

  • 第3步

    3.吻合口与横结肠的关系  胃空肠吻合口位于结肠前或结肠后,可按术者习惯,只要操作正确,不会引起并发症。

  • 第4步

    4.近端空肠的长度  因空肠近端粘膜抗酸能力相对比远端强,为了避免发生吻合口溃疡,原则上近端空肠越短越好。结肠前术式以15~20厘米为宜。结肠后术式一般要求近端空肠6~8厘米以内。

  • 第5步

    5.近端空肠与胃大小弯的关系  近端空肠段和胃小弯还是与胃大弯吻合,可按各术者习惯而定,但吻合口的近端空肠位置必须高于远端空肠,使食物不会发生淤积,如果近端空肠与胃大变吻合,必须注意将远端空肠段置于近端空肠段的前面,以免术后内疝形成。

胃大部切除术术后

胃大部切除术并发症:

  1.出血:胃大部切除术后,一般在24小时以内,可以从胃管引流出少量暗红色或咖啡色血性内容物,多为术中残留胃内的血液或胃肠吻合创伤面少量渗出的缘故,属于术后正常现象。     如果短期内自胃管引流出较大量的血液,尤其是鲜血,甚至呕血黑便、严重者出现出血性休克,是少数病例因切端或吻合口有小血管未结扎或缝合不够紧密;胃粘膜被钳夹伤或旷置的十二指肠溃疡止血不彻底等原因所致的出血。出血也可能是继发的,即在手术后数天发生,多因结扎或缝合过紧,致使组织坏死,结扎缝落所致。较严重的早期出血,甚至发生休克,需要果断再次探查止血。继发性出血多不十分严重,大部经保守治疗即可自行止血。  2.十二指肠残端破裂:这是胃大部切除术毕罗Ⅱ式中最严重的并发症,死亡率很高约10~15%。这一并发症多发生在术后4-7天。表现为右上腹突然发生剧烈疼痛,局部或全腹明显压痛、反跳痛、腹肌紧张腹膜炎症状。    预防方法是:要妥善缝合十二指肠残端。一旦发生残端破裂,手术修补很难成功,应即行引流术。保护伤口周围皮肤以防消化液的腐蚀。以静脉营养法或空肠造高营养流食维持水、电解质平衡和充足的营养。此外,要应用抗菌素防治腹腔感染。如因输入空肠袢梗阻所致,可行输入空肠与输出空肠侧侧吻合,解除梗阻。经上术处理,多能自愈。  3.胃肠吻合口破裂或瘘:多发生在术后5-7天,如在术后1~2天内发生,则表示术中根本没有缝合好,一般来说,大多由缝合不当,吻合口张力过大,局部组织水肿或低蛋白血症等原因所致组织愈合不良。     胃肠吻合口破裂常引起严重的腹膜炎。如因吻合口破裂所致腹膜炎,须立即手术进行修补,多能成功。但术后一定保持可靠的胃肠减压,加强输血、输液等支持疗法。如吻合口破裂发生较晚,已局部形成脓肿或瘘,除了引流外,也要胃肠减压和支持疗法,一般在数周吻合口瘘常能自行愈合。若经久不愈者,则应考虑再次胃切除术。  4.胃大部切除术后的梗阻现象 胃大部切除毕罗氏I式吻合,梗阻机会较少,仅偶尔发生吻合口梗阻。如应用毕罗氏Ⅱ式吻合,梗阻机会较多,现分述如下。 (1)吻合口梗阻:发生率约为1~5%,主要表现为进食后上腹胀痛、呕吐、呕吐物为食物,多无胆汁。梗阻性质一时不易确诊,先采用非手术疗法,暂时停止进食,放置胃肠减压,静脉输液,保持水电解质平衡和营养;若因粘膜炎症水肿引起的梗阻,往往数日内即可改善。经二周非手术治疗仍有进食后腹胀,呕吐现象,应考虑手术治疗。  (2)输入空肠袢梗阻:临床表现为食后约15~30分钟左右,上腹饱胀,轻者恶心,重者呕吐,呕吐物主要是胆汁,一般不含食物,呕吐后患者感觉症状减轻而舒适。多数病人术后数周症状逐渐减轻而自愈,少数症状严重持续不减轻者需手术治疗。钡餐检查见大量钡剂进入近端空肠腔内。对少数症状重持续不减轻者可再次手术治疗,手术方法与输入空肠袢梗阻相同。  以上情况均属单纯性梗阻。另一各梗阻情况比较严重,常发生绞窄性。主要表现为上腹部疼痛,呕吐,呕吐物不含胆汁,有时偏右上腹可触及包块。这一类梗阻容易发展成绞窄,应极早手术治疗。  (3)输出空肠袢梗阻:主要表现为呕吐,呕吐物为食物和胆汁。确诊应借助于钡餐检查,以示梗阻的部位。症状严重而持续应手术治疗以解除梗阻。  5.胃大部切除术后倾倒综合症:倾倒综合症是胃大部分切除术后比较常见的并发症。在毕罗氏Ⅱ式吻合法发生机会更多。临床上将倾倒综合症分为早期倾倒综合症和晚期倾倒综合症二类。  (1)早期倾倒综合症:表现为进食后上腹胀闷、心悸、出汗、头晕、呕吐及肠鸣腹泻等。患者面色苍白脉搏加速、血压稍高。上述症状经平卧30~45分钟即可自行好转消失,如患者平卧位进食则往往不发生倾倒症状。症状的发生与食物的性质和量有关,进甜食及牛奶易引起症状,过量进食往往即引起症状发作。  (2)晚期倾倒综合症:性质与早期综合症不同,一般都发生在手术后半年左右,而多在食后2~3小时发作,表现为无力、出汗、饥饿感、嗜睡眩晕等。  预防倾倒综合症的发生,一般认为手术时胃切除不要过多,残胃适当固定,胃肠吻合口不要太大。术后早期应少食多餐,使胃肠逐渐适应。一旦出现症状多数经调节饮食,症状逐渐减轻或消失。极少数病人症状严重而经非手术治疗持续多年不改善者,可考虑再次手术治疗。行胃肠吻合口缩小,或毕罗氏Ⅱ式改为毕罗氏I式,或行空肠代的胃、空肠、十二指肠吻合术。  6.吻合口溃疡:吻合口溃疡是胃大部切除术后常见的远期并发症。发病率约为1~8%。极大多数发生在十二指肠溃疡术后。预防措施:避免作单纯胃空肠吻合;胃大部切除时胃切除要够哆,应争取作胃十二指肠吻合。吻合口溃疡一般主张采用手术治疗。手术方法是再次行胃大部切除或同时作迷走神经切断术。  7.碱性反流性胃炎:碱性反流性胃炎是胃大部切除后一种特殊类型病变,发病率约为5~35%,常发生于毕罗氏Ⅱ式胃大部切除术后1~2年。临床主要表现为:上腹部持续性烧灼痛,进食后症状加重,抗酸药物服后无效;胆汁性呕吐,呕吐后症状不减轻,胃液分析胃酸缺乏;食欲差,体重减轻,胃炎常引起长期少量出血而导致贫血胃镜检查显示慢性萎缩性胃炎。这一并发症非手术治疗效果不佳。症状严重应考虑手术治疗。手术可改行Koux-eh-y型吻合术,以免胆汁反流入残胃内,同时加作迷走神经切断术以防术后吻合口溃疡发生,效果良好。  8.营养障碍:当胃大部切除术后,少数病人可能出现消瘦、贫血等营养障碍。  (1)消瘦:胃大部切除术后,病人便次增多,多为稀便,粪内含不消化的脂肪和肌纤维,使病人的进食热量不足,体重逐渐减轻。处理上主要是调节饮食,注意饮食的热量和营养价值。给予胃蛋白酶酸或多酶制剂。  (2)贫血:胃大部分切除后,缺铁性小红细胞贫血。极少数病人因缺乏抗贫血内因子,致维生素B12的吸收受到障碍而发生营养性巨幼红细胞贫血。前者给予铁剂而后者给予注射维生素B12治疗。

胃大部切除术术后护理:

  1 心理护理

  因手术打击使患者心理承受能力受到影响,再加上精神紧张而使的运动节律出现功能紊乱,继而使迷走神经处于抑制状态,而胃瘫导致残胃扩张,胃黏膜细胞肿胀,并可加重胃功能紊乱,又进一步加重胃排空功能障碍。故做好心理护理,观察患者的心理状态,主动与患者交流,缓解其紧张情绪,消除其恐惧心理并解释此病的特点,向患者树立战胜疾病的信心,早日康复。

  2 保持有效的胃肠减压

  应行持续胃肠减压,保持胃管在胃通常,观察引流液的量、性质、颜色,告知患者保留胃管的重要性,不可随意拔管,并做好基础护理,防止胃管扭曲、阻塞或者滑,定期温热生理盐水冲洗胃管,保持通畅。定期检测生化指标,观察有无水电解质及酸碱平衡紊乱。

胃大部切除术饮食保健:

  适宜饮食:

  忌辛辣

  清淡食物

胃大部切除术相关疾病

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