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对症用药很重要
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专家指导高血压患者如何合理安全用药

2016-03-2739健康网
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核心提示:原发性高血压是心血管系统最常见的疾病。我国目前患病率约18.8%,计1.6亿人。高血压之所以必须积极治疗是由于此症致残率高,可使人体各重要脏器严重受损

高明明 心脏中心主任医师
查看名医介绍收起名医介绍首都医科大学附属北京朝阳医院
名医介绍:主任医师,32年从医经验,心血管及其相关疾病的药物治疗,可为高血压、冠心病、心律失常、心肌疾病、接受抗血栓治疗患者选择必要辅助检查,进一步明确诊断, 制定个体化药物治疗方案;可为患多种慢性病或复杂疾病患者确定治疗原则、步骤、并调整药物。准确掌握介入治疗和外科手术适应症及时机。

  原发性高血压是心血管系统最常见的疾病。我国目前患病率约18.8%,计1.6亿人。高血压之所以必须积极治疗是由于此症致残率高,可使人体各重要脏器严重受损——使心脏左心室肥厚、冠心病发病增多、最终形成心衰;使脑血管发生出血或血栓形成,造成每年新发200万脑卒中患者;导致肾脏损害,肾功能不全,肾功衰竭等。2.致死率高:每年死于高血压及心血管病的患者占总死亡人数的41%,而未经治疗的高血压患者平均仅存活19年,比血压正常者寿命缩短20年。

  高血压治疗的益处是出乎人们意料的:收缩压每下降2-5mmHg,可使脑卒中死亡率下降6%-14%,使冠心病死亡率下降4%-9%,使总死亡率下降3%-7%。

  高血压的治疗分为非药物治疗和药物治疗两方面。

  非药物治疗是所有高血压患者应遵循的基础治疗,同时也是低危、中危患者的起始治疗方法。低危患者是指高血压<160/100mmHg,且无其他危险因素;中危患者是指高血压<180/110mmHg但具有0-2个其他危险因素。(其他危险因素包括:1)年龄:男性>55岁或女性>65岁;2)吸烟;3)血脂异常:总胆固醇或低密度胆固醇增高;4)糖尿病;5)早发心血管病家族史等。)

  非药物治疗包括如下几个方面:1.合理膳食—减少食盐摄入(每天<6g),减少脂肪摄入,食用含钾丰富果蔬(香蕉、橘子、油菜、苋菜、香菇、大枣等),并适量补充优质蛋白质;

  2.戒烟限酒—吸烟会使高血压合并症(如脑卒中、心肌梗死等)的危险性显著增加,并降低或抵消降压治疗的疗效,戒烟对心血管的益处任何年龄段1年后即可显示出来,戒酒和限酒可使血压显著降低;

  3.适量运动和控制体重—适当增加体力活动(适度的步行、慢跑等)可使高血压患者血压下降达11/6mmHg,而体重减轻10%,收缩压可降低6.6mmHg。

  4.保持心理平衡—长期精神压力是导致高血压及影响降压疗效的重要原因,患者应进行心理疏导,积极参加文体及社交活动。

  药物治疗适用于高危的高血压患者,即血压≥180/110mmHg,或具有≥3个危险因素,或已有心、脑、肾、血管、眼底疾病者。

  药物剂型分为:

  1.短效药物—起效快,维持时间短,服药次数多,血压波动较大;

  2.长效药物—缓释药物药效均匀,维持时间长(有些不能掰开服用),控释药物均匀释放,维持时间长,不能掰开服用。

  常用药物种类有:

  1.利尿剂:双氢克尿塞(氢氯噻嗪)、寿比山(吲达帕胺)、安体舒通(螺内酯)、速尿(呋塞米)

  2.β-受体阻滞剂:倍他乐克(美托洛尔)、康忻或博苏(富马酸比索洛尔)

  3.钙通道阻滞剂:[1]‘地平’类:①拜新同(硝苯地平)、络活喜(苯磺酸氨氯地平)、波依定(非洛地平),乐息平(拉西地平)等;[2]异搏定(盐酸维拉帕米)[3]合心爽(盐酸地尔硫卓)

  4.ACEI(‘普利’类):开博通(卡托普利)、洛丁新(盐酸贝那普利)、蒙诺(福辛普利钠)、雅施达(培哚普利)

  5.ARB(‘沙坦’类):科素亚(氯沙坦钾)、代文(缬沙坦)、安博维(厄贝沙坦)

  6.其他:α、β受体阻滞剂:达利全(卡维地洛)、α受体阻滞剂:高特灵(盐酸特拉唑嗪);固定复方制剂:北京降压0号,复方降压片等。

  药物应用原则:

  1.多数患者可从一种药物起始治疗;

  2.应由小剂量起始,逐渐增加用药剂量;

  3.不主张经常更换药物;

  4.不主张随便减药、停药;

  5.长期治疗中,每日服1次的药物,优于每日需服多次的药物;

  6.半数以上患者需要联合用药。

  药物各论

  1.利尿剂

  适用:老年单纯收缩期高血压,肥胖,心力衰竭;

  禁用:痛风,高尿酸血症;

  慎用:血钾异常,肾功能不全;

  2.β-受体阻滞剂

  适用:心率较快尤伴快速心律失常;伴冠心病心绞痛、心肌梗死者。

  禁用:支气管哮喘,心脏传导阻滞,慢性阻塞性肺疾病,周围血管病。

  3.钙通道阻滞剂

  [地平类]—疗效可靠稳定,适用于:各种程度高血压,老年人,伴冠心病心绞痛、周围血管病,妊娠,具肾脏损害者;

  不良反应:头痛,颜面潮红,踝部水肿,牙龈增生。

  异搏定(盐酸维拉帕米)或合心爽(盐酸地尔硫卓)其缓释剂降压效果较好,但有抑制传导系统,便秘等副作用。

  4.ACEI(普利)类,具有靶器官保护作用。

  适用于:左心室肥厚,心肌梗死,心功能不全,轻度肾脏损害患者。

  不良反应:干咳(发生率3%-22%),升高血钾、水肿、皮疹、味觉障碍;

  禁用:严重肾衰,妊娠,高血钾,双侧肾动脉狭窄;

  5.ARB (沙坦)类

  适用:同ACEI类,干咳发生较少,科素亚尚有降尿酸作用;

  不良反应:同ACEI类,另有个别患者发生肝功能异常或肌痛;

  6.1)α受体阻滞剂:

  适用:伴高脂血症或前列腺肥大患者

  不良反应:首剂体位性低血压,鼻塞,乏力;

  2)复方制剂 (北京降压0号,复方降压片)

  不良反应:心率减慢,抑郁,溃疡。

  联合用药的益处有:1.增加血压控制达标率;2.减少每种药物的使用剂量,减少不良反应的发生机会;3.取长补短,发挥每一种药物的优点,同时弥补其缺陷。

  怎样合理联合用药?

  1. 以利尿剂为基础的联合用药

  —利尿剂与ACEI或ARB合用

  —利尿剂与β-受体阻滞剂合用

  —利尿剂与钙拮抗剂合用

  2. 以钙拮抗剂为基础的联合用药

  —钙拮抗剂与ACEI或ARB合用

  —钙拮抗剂与β-受体阻滞剂合用

  —钙拮抗剂与利尿剂合用

  各类患者用药注意事项:

  高龄患者1. 用药种类不宜多,以免肝、肾负担加重,用药期间密切监测肝肾功能。2. 注意不同疾病药物间的相互作用,避免药物重复或不恰当使用;3. 血压下降速度不宜过快,幅度不宜过大,以免脏器特别是脑供血不足。

  糖尿病患者:目标血压为130/80mmHg 以下,血压达标可使总死亡率和心血管事件发生率降低50%-60%以上。

  ACEI或ARB类对糖尿病患者益处:

  不仅可以有效降低血压,而且可以保护靶器官,对于左心室肥厚、心肌梗死、心功能不全及延缓肾功能损害具有良好的作用,且对于糖脂代谢无影响,可显著减少微量蛋白尿。

  肾功能不全患者用药注意:1.尽可能选用长效制剂以达到平稳降压目的;2.降压目标:在不影响肾脏血液灌注条件下,当尿蛋白>1.0g/d时,目标血压为125/75mmHg 以下,尿蛋白<1.0g/d者目标血压为130/80 mmHg以下。

  脑卒中患者用药注意:1.急性期如果患者血压>180/105mmHg 则需要降压,目标为1 周内将血压控制在160-180/90-105mmHg水平;2.平时降压目标为<150/100mmHg.因为降压过快或过度会显著减少脑血液灌注,从而加重脑功能障碍。

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