专家指导高血压患者如何合理安全用药

高明明 心脏中心主任医师

查看名医介绍收起名医介绍首都医科大学附属北京朝阳医院

名医介绍：主任医师，32年从医经验,心血管及其相关疾病的药物治疗，可为高血压、冠心病、心律失常、心肌疾病、接受抗血栓治疗患者选择必要辅助检查，进一步明确诊断， 制定个体化药物治疗方案;可为患多种慢性病或复杂疾病患者确定治疗原则、步骤、并调整药物。准确掌握介入治疗和外科手术适应症及时机。

　　原发性高血压是心血管系统最常见的疾病。我国目前患病率约18.8%，计1.6亿人。高血压之所以必须积极治疗是由于此症致残率高，可使人体各重要脏器严重受损——使心脏左心室肥厚、冠心病发病增多、最终形成心衰；使脑血管发生出血或血栓形成，造成每年新发200万脑卒中患者；导致肾脏损害，肾功能不全，肾功衰竭等。2．致死率高：每年死于高血压及心血管病的患者占总死亡人数的41%，而未经治疗的高血压患者平均仅存活19年，比血压正常者寿命缩短20年。

　　高血压治疗的益处是出乎人们意料的：收缩压每下降2-5mmHg，可使脑卒中死亡率下降6%-14%，使冠心病死亡率下降4%-9%，使总死亡率下降3%-7%。

　　高血压的治疗分为非药物治疗和药物治疗两方面。

　　非药物治疗是所有高血压患者应遵循的基础治疗，同时也是低危、中危患者的起始治疗方法。低危患者是指高血压<160/100mmHg，且无其他危险因素；中危患者是指高血压<180/110mmHg但具有0-2个其他危险因素。（其他危险因素包括：1）年龄：男性>55岁或女性>65岁;2）吸烟；3）血脂异常：总胆固醇或低密度胆固醇增高；4）糖尿病；5）早发心血管病家族史等。）

　　非药物治疗包括如下几个方面：1.合理膳食—减少食盐摄入（每天<6g），减少脂肪摄入，食用含钾丰富果蔬（香蕉、橘子、油菜、苋菜、香菇、大枣等），并适量补充优质蛋白质；

　　2.戒烟限酒—吸烟会使高血压合并症（如脑卒中、心肌梗死等）的危险性显著增加，并降低或抵消降压治疗的疗效，戒烟对心血管的益处任何年龄段1年后即可显示出来，戒酒和限酒可使血压显著降低；

　　3.适量运动和控制体重—适当增加体力活动（适度的步行、慢跑等）可使高血压患者血压下降达11/6mmHg，而体重减轻10%，收缩压可降低6.6mmHg。

　　4.保持心理平衡—长期精神压力是导致高血压及影响降压疗效的重要原因，患者应进行心理疏导，积极参加文体及社交活动。

　　药物治疗适用于高危的高血压患者，即血压≥180/110mmHg，或具有≥3个危险因素，或已有心、脑、肾、血管、眼底疾病者。

　　药物剂型分为：

　　1.短效药物—起效快，维持时间短，服药次数多，血压波动较大；

　　2.长效药物—缓释药物药效均匀，维持时间长（有些不能掰开服用），控释药物均匀释放，维持时间长，不能掰开服用。

　　常用药物种类有：

　　1.利尿剂：双氢克尿塞（氢氯噻嗪）、寿比山（吲达帕胺）、安体舒通（螺内酯）、速尿（呋塞米）

　　2.β-受体阻滞剂：倍他乐克（美托洛尔）、康忻或博苏（富马酸比索洛尔）

　　3.钙通道阻滞剂：[1]‘地平’类：①拜新同（硝苯地平）、络活喜（苯磺酸氨氯地平）、波依定（非洛地平），乐息平（拉西地平）等；[2]异搏定（盐酸维拉帕米）[3]合心爽（盐酸地尔硫卓）

　　4.ACEI（‘普利’类）：开博通（卡托普利）、洛丁新（盐酸贝那普利）、蒙诺（福辛普利钠）、雅施达（培哚普利）

　　5.ARB（‘沙坦’类）：科素亚（氯沙坦钾）、代文（缬沙坦）、安博维（厄贝沙坦）

　　6.其他：α、β受体阻滞剂：达利全（卡维地洛）、α受体阻滞剂：高特灵（盐酸特拉唑嗪）；固定复方制剂：北京降压0号，复方降压片等。

　　药物应用原则：

　　1.多数患者可从一种药物起始治疗；

　　2.应由小剂量起始，逐渐增加用药剂量；

　　3.不主张经常更换药物；

　　4.不主张随便减药、停药；

　　5.长期治疗中，每日服1次的药物，优于每日需服多次的药物；

　　6.半数以上患者需要联合用药。

　　药物各论

　　1．利尿剂

　　适用：老年单纯收缩期高血压，肥胖，心力衰竭；

　　禁用：痛风，高尿酸血症；

　　慎用：血钾异常，肾功能不全；

　　2．β-受体阻滞剂

　　适用：心率较快尤伴快速心律失常；伴冠心病心绞痛、心肌梗死者。

　　禁用：支气管哮喘，心脏传导阻滞，慢性阻塞性肺疾病，周围血管病。

　　3．钙通道阻滞剂

　　[地平类]—疗效可靠稳定，适用于：各种程度高血压，老年人，伴冠心病心绞痛、周围血管病，妊娠，具肾脏损害者；

　　不良反应：头痛，颜面潮红，踝部水肿，牙龈增生。

　　异搏定（盐酸维拉帕米）或合心爽（盐酸地尔硫卓）其缓释剂降压效果较好，但有抑制传导系统，便秘等副作用。

　　4．ACEI（普利）类，具有靶器官保护作用。

　　适用于：左心室肥厚，心肌梗死，心功能不全，轻度肾脏损害患者。

　　不良反应：干咳（发生率3%-22%），升高血钾、水肿、皮疹、味觉障碍；

　　禁用：严重肾衰，妊娠，高血钾，双侧肾动脉狭窄；

　　5．ARB （沙坦）类

　　适用：同ACEI类，干咳发生较少，科素亚尚有降尿酸作用；

　　不良反应：同ACEI类，另有个别患者发生肝功能异常或肌痛；

　　6．1）α受体阻滞剂：

　　适用：伴高脂血症或前列腺肥大患者

　　不良反应：首剂体位性低血压，鼻塞，乏力；

　　2）复方制剂 (北京降压0号，复方降压片)

　　不良反应：心率减慢，抑郁，溃疡。

　　联合用药的益处有：1.增加血压控制达标率；2.减少每种药物的使用剂量，减少不良反应的发生机会；3.取长补短，发挥每一种药物的优点，同时弥补其缺陷。

　　怎样合理联合用药？

　　1． 以利尿剂为基础的联合用药

　　—利尿剂与ACEI或ARB合用

　　—利尿剂与β-受体阻滞剂合用

　　—利尿剂与钙拮抗剂合用

　　2． 以钙拮抗剂为基础的联合用药

　　—钙拮抗剂与ACEI或ARB合用

　　—钙拮抗剂与β-受体阻滞剂合用

　　—钙拮抗剂与利尿剂合用

　　各类患者用药注意事项：

　　高龄患者1. 用药种类不宜多，以免肝、肾负担加重，用药期间密切监测肝肾功能。2. 注意不同疾病药物间的相互作用，避免药物重复或不恰当使用；3. 血压下降速度不宜过快，幅度不宜过大，以免脏器特别是脑供血不足。

　　糖尿病患者：目标血压为130/80mmHg 以下，血压达标可使总死亡率和心血管事件发生率降低50%-60%以上。

　　ACEI或ARB类对糖尿病患者益处：

　　不仅可以有效降低血压，而且可以保护靶器官，对于左心室肥厚、心肌梗死、心功能不全及延缓肾功能损害具有良好的作用，且对于糖脂代谢无影响，可显著减少微量蛋白尿。

　　肾功能不全患者用药注意：1．尽可能选用长效制剂以达到平稳降压目的；2．降压目标：在不影响肾脏血液灌注条件下，当尿蛋白>1.0g/d时，目标血压为125/75mmHg 以下，尿蛋白<1.0g/d者目标血压为130/80 mmHg以下。

　　脑卒中患者用药注意：1.急性期如果患者血压>180/105mmHg 则需要降压，目标为1 周内将血压控制在160-180/90-105mmHg水平；2．平时降压目标为<150/100mmHg.因为降压过快或过度会显著减少脑血液灌注，从而加重脑功能障碍。