小儿呼吸衰竭

　　小儿呼吸衰竭检查

怀疑患儿有呼衰时，应作血、尿常规，血尿素氮或血清肌酐测定，血氯、钠测定，血液气体测定。化验室检查能客观反映呼衰的性质和程度，对指导氧疗、机械通气各种参数的调节，以及纠正酸碱平衡和电解质均有重要价值。

1.尿常规及血清肌酐

正常者，可排除肾性酸中毒。

　　2.血气分析

能准确地反映呼衰时体内缺氧和酸中毒的具体情况，方法简单。自应用微量测定以来，可多次重复进行，以观察其动态变化，同时还可了解机体对酸中毒的代偿程度和循环功能，与临床现象、简易通气量测定、电解质检查等作综合判断，对指导治疗具重要意义。

　　(1)低氧血症的分析：

　　①动脉氧分压改变的意义： A.呼吸空气时血氧分压的改变：若PaO2在正常范围，表示患儿肺的换气功能正常。一般PaO2在8.0kPa(60mmHg)以上，不会造成缺氧状态。血氧分压下降的数值与严重程度不是直线的关系，这是由氧解离曲线所决定的： PaO2在10.6kPa(80mmHg)，相当于SO2 94%，这是正常成人 PaO2的下限。 PaO2在8.0kPa(60mmHg)，相当于SO2 90%，这是氧解离曲线的开始转折部位，在此以下，随着PaO2的下降，SO2下降较明显。 PaO2在5.3kPa(40mmHg)，相当于SO2 75%，动脉血达此值时临床已有明显的发绀，在此以下时将有严重的缺氧。5.3kPa(40mmHg)也是混合静脉血氧分压的正常平均值，代表循环功能正常时，经过全身组织消耗后的血液内氧的水平。 PaO2在2.7kPa(20mmHg)，SO2 32%，动脉血达此值已近能够存活的极限。 PaO2低于正常，表示肺脏有换气功能障碍或通气不足，二者的区别方法：若PaCO2正常或偏低，而PaO2偏低，则肯定为换气功能障碍，而非通气不足。若PaCO2增高，PaO2下降则表示通气不足，但也可能同时合并换气功能障碍，进一步确定要结合临床有无肺部病变，并计算肺泡-动脉氧压差。肺泡-动脉氧压差在正常范围，表示换气功能正常，肺部无重要病变。若肺泡-动脉氧压差增大，表示有肺的换气功能障碍。对PaO2下降者，可用下列简便方法推断其原因：计算PCO2与PaO2之和，此值在14.6～18.6kPa(110～140mmHg)提示通气不足。此值小于14.6kPa(110mmHg)(包括吸氧患者)，提示换气功能障碍。此值大于18.6kPa(140mmHg)，提示可能有技术误差。 B.吸氧时氧分压改变的意义：通过吸入不同浓度的氧后PaO2的改变，可对引起PaO2下降的原因做出初步的判断。吸低浓度氧时(吸入氧浓度在30%左右)，根据PaO2升高的情况分为3种：吸氧后PaO2改善明显，为因弥散功能障碍所致的氧分压下降;吸氧后PaO2有一定程度的改变，为通气/血流比例失调所致换气功能障碍;因病理的肺内分流引起者，吸氧后血氧分压升高不明显。在同一患儿身上，可能3种换气功能障碍的原因都存在，而患儿的病变与PaO2下降的程度也不相同，故以上判断方法，只能粗略推算。吸高浓度氧时(吸入氧浓度可在30%～60%)大多数患儿的PaO2均可升到正常10.6～13.3kPa(80～100mmHg)或近于正常8.0～10.6kPa(60～80mmHg)的水平。若PaO2仍在8.0kPa(60mmHg)以下，表示肺内有严重病变或给氧方法上存在问题。若固定吸氧浓度不变，PaO2逐渐升高则表示肺内病变逐渐好转。

　　②缺氧的程度及类型：临床上缺氧与低氧血症并不是完全等同的定义，有的病儿可有缺氧，但并不一定有低氧血症。根据PaO2、SaO2可将低氧血症分为：轻度低氧血症：SaO2>80%，PaO2 50～60mmHg(无发绀)。中度低氧血症：SaO2 60%～80%，PaO2 40～50mmHg(有发绀)。重度低氧血症：SaO2<60%，PaO2<40mmHg(严重发绀)。根据病因，可将缺氧分为呼吸性、循环性、贫血性及组织性四类。不同类型的缺氧，血氧在动脉和静脉内的变化各不相同。见表1。 呼吸性缺氧系因肺换气、通气障碍，导致动脉内血氧不足(PaO2、SO2及血氧含量均降低)，而静脉血氧含量也随之降低。右向左分流的先天性心脏病，静脉血流入动脉内而使血氧下降，血氧的改变与呼吸原因所致相同，故也列为呼吸性缺氧。循环性缺氧则因循环过慢，以致组织供氧不足，且从血中摄取的氧在每毫升血为单位来讲，也相应增多，故表现为动脉与静脉氧含量差加大。贫血性缺氧主要因血红蛋白量减少或质的改变，虽然动脉氧分压和氧饱和度都无明显下降(血红蛋白质的异常，可有血氧饱和度的降低)，但携氧有限，氧含量减少。组织性缺氧是因组织酶系统障碍，不能利用动脉供应的氧，故静脉氧含量增高。

　　(2)呼衰类型：

　　①Ⅰ型呼吸衰竭：PaO2<6.67kPa(50mmHg)。

　　②Ⅱ型呼吸衰竭：PaO2<6.67kPa(50mmHg)，PaCO2>6.67kPa(50mmHg)。 A.轻度：PaCO2 6.67～9.33kPa(50～70mmHg)。 B.中度：PaCO2>9.33～12.0kPa(70～90mmHg)。 C.重度：PaCO2>12.0kPa(90mmHg)。

　　3.心、肝、肾功能及电解质

血清心肌酶谱、尿素氯、肌酐、转氨酶、电解质测定等，有助于心脏、肾脏、肝脏功能受损及电解质紊乱的诊断。

　　4.肺活量

床边测定肺活量、第1秒时间肺活量或高峰呼气流速(PEER)可有助于了解通气损害的程度，如肺活量占预计值1/2者，须考虑机械呼吸，占预计值1/3 以下者，应即行机械呼吸。 应做心电图、胸片和B超、CT等检查。