全腔静脉与肺动脉连接术

全腔静脉与肺动脉连接术注意事项:

　　1.遇有手术危险因素时，如平均肺动脉压＞15mmHg，肺血管阻力＞3U/㎡或左心室舒张末期压力＞10mmHg，应做4～5mm直径孔洞的开窗术（fenestration），解除腔静脉高压和回流受阻，以便渡过术后危险期。术后有轻度发绀，动脉血氧饱和饱和度在85%左右，待心脏功能好转和肺血管阻力降低后，可用Amplatzer封堵器阻塞开窗的孔洞，也有自行闭合的。

　　2.在上腔静脉与肺动脉吻合时，一方面防止上腔静脉与肺动脉扭曲，另一方面要求腔静脉与肺动脉吻合口够大，防止上腔静脉回流阻塞。

　　3.遇有两侧肺动脉狭窄或过去施行过锁骨下动脉与肺动脉分流术后产生局限性肺动脉狭窄时，均应用心包片扩大成形术。

　　4.有肺静脉异位连接至右心房时，应做心内管道连接上、下腔静脉口或用心外管道连接下腔静脉至右肺动脉，防止肺静脉回流受阻。

　　5.扩大房间隔缺损应在阻断主动脉心脏停跳下进行，防止空气栓塞。扩大房间隔缺损至2.0～2.5cm，使血流在左、右心房内自由交通。

　　6.探查二尖瓣，修复瓣膜关闭不全。根据尸检资料证实在三尖瓣闭锁中，约有35%合并二尖瓣裂隙。术中经房间隔缺损测试二尖瓣闭启情况，如有裂隙，应做间断缝合。

　　7.术中测压如腔静脉压力持续超过18mmHg和心排出量低于2L/min或不能脱离体外循环辅助转流，应拆除手术，保留双向腔肺动脉分流术或加用体-肺动肺分流术。

　　8.术终进行改良超滤。

　　9.术中发现两侧肺动脉附近有丰富侧支循环血管，应分别结扎。

　　10.严密缝合胸腺创面，防止术后产生乳糜胸。

　　11.关胸时严密止血，防止术后出血。常规在右侧膈神经前切除一大块心包，安放右侧胸腔引流管。

　　12.常规安放心脏起搏导线，以便在术后应用。

全腔静脉与肺动脉连接术并发症:

　　1.低心排出量综合征  目前应用冷血心脏停搏液和改进手术技巧，三尖瓣闭锁病人在生理矫治术后出现低心排出量综合征逐年减少。一旦发生按上述方法处理，一般均能治愈。如经过处理后，中心静脉压仍持续高于18mmHg以上，心排出量仍低，则预计此并发症的病死率极高。此时应迅速寻找其原因如全腔静脉与肺动脉连接在某处产生阻塞或有重度二尖瓣关闭不全等进行处理。即使找不到原因，亦应拆除心内隧道或心外管道，保留双向腔肺动脉分流术和（或）加用体-肺动脉分流术。

　　2.灌注肺  极少数病人因呼吸肌肉张力差和早期拔管产生低氧血症或体外循环灌注中缺氧，特别是严重发绀病人在术后肺血流增多和肺毛细血管渗透度增加容易产生灌注肺。灌注肺发生后动脉血氧饱和饱和度迅速下降，PCO2上升以及气管内吸出血痰，甚至喷血等典型症状。治疗灌注肺主要是气管内插管，应用呼吸末期正压（PEEP）辅助呼吸，呼吸正压为8～10cmH2O。严重者应用东莨菪碱或654-2和激素静脉注射。经胸部平片显示两肺云雾样片状阴影消失后，每12h减少呼气末正压1cmH2O，直至正常辅助呼吸，仔细观察1～2d后，拔出气管内插管。切勿性急，降低呼气末期正压太快，则可出现反复发作灌注肺的喷血现象，加重病情，延长住院时间或甚至致命。

　　3.胸腔积液和乳糜胸是全腔静脉与肺动脉连接术后常见的并发症，前者与心房钠利尿肽减少和补体及抗利尿激素增多，特别是与腔静脉压力增高有关；后者多由于胸腺创面渗出乳糜所致。应用开窗术后此并发症明显减少和持续时间缩短。术后早期胸腔积液较多，可延长胸腔引流时间。如术后半个月到1个月又出现胸腔积液，则做反复胸腔穿刺和闭式胸腔引流。术后乳糜胸多可用闭式胸腔引流治愈。

　　4.术后最常见的心律失常为室上性心动过速，可应用洋地黄治疗，并适当补充氯化钾。出现频繁室性早搏，可用利多卡因持续静脉滴注。有心脏传导阻滞者，应用暂时性心脏起搏。

　　5.术后低氧血症可能与左上腔静脉引流入左心房有关，或因肺不张和肺间质水肿等引起肺内动静脉分流。前者应再手术进行左上腔静脉远端与左肺动脉上缘切口端侧吻合。后者应寻找原因，采用雾化、吸痰和延长辅助呼吸时间或加用呼气末期正压，以及控制入量和应用利尿药等。

　　6.心力衰竭  术后应用洋地黄和利尿药1个月。

　　7.急性肝功能障碍  在术后一个月内时有发生，其发生原因可能与低心排出量和腔静脉压力升高而致的肝淤血和肝血流灌注不足有关。一般随着心功能好转而肝功能改善，严重者应用去血浆法加以治疗。

　　8.蛋白丢失肠病（protein losing enteropathy）  此症与腔静脉压升高而致淋巴管引流不畅或阻塞以及门静脉回流障碍有关，从而大量淋巴液从肠道排出。此并发症在传统Fontan手术后发生较多，而在全腔静脉与肺动脉连接发生较少。一旦在传统改良Fontan术后发生蛋白丢失肠病，可用心外管道Fontan手术治疗。在全腔静脉与肺动脉连接术后发生蛋白丢失肠病时，则应用洋地黄和利尿药以及静脉补充血浆或白蛋白等治疗。

　　9.心房内侧隧道和心外管道Fontan手术后亦可产生血栓栓塞等并发症，经检查病人血浆内蛋白C和蛋白G减少而第Ⅷ因子增加，所以有些单位主张术后终身抗凝。

全腔静脉与肺动脉连接术术后护理:

　　全腔静脉与肺动脉连接术后早期是血流动力学调整至新的循环生理过程。此时肺循环无血泵，已受损害的左心室功能因手术进一步下降，体、肺并联循环完全隔开成为串联循环运行，心排出量受到肺血流量的限制，继而又随着肺动静脉之间压力阶差而变化。临床经验证明腔静脉压力升高，肺血管阻力和左心房压力降低，均能提高心排出量。所以输入胶体提高腔静脉压力，呼吸性碱中毒肺血管阻力下降；血细胞比容在0.30～0.35时血液黏稠度降低，肺血管阻力减少应用增强心肌收缩力和血管扩张药使左心室功能改善而左心房压下降，以上措施均能提高心排出量。

　　基于上述原因和机制，全腔静脉与肺动脉连接手术除按体外循环心内直视手术常规术后处理外，应在心脏复跳后持续静脉滴注硝普钠，停止体外循环转流后应用小剂量多巴胺和（或）多巴酚丁胺，心率慢者加用小剂量异丙基肾上腺素。以上药物持续应用到术后2～3d。在补充血液至0.30～0.35，以后给予大量的血浆和清蛋白，使中心静脉压维持在15mmHg左右。回监护室后，病人上半身抬高45°，下半身30°，有利于静脉回流，术后第2～3d改为半坐位。维持高通气量辅助呼吸达到PCO2低于20mmHg和呼吸性碱中毒pH上升至7.45～7.50或更高，使肺血管阻力下降，一般采用10～24h，也有数日者。尿少时应用利尿药。术后第1天或第2天血压平稳，四肢温暖，中心静脉压下降。往往有一侧或两侧胸腔积液，需做胸腔穿刺或闭式胸腔引流，并适当补充血浆或清蛋白。术后应用1个月的抗凝治疗，终生服用阿司匹林或双嘧达莫。