老年人急腹症

　　1.病理生理特点

　　(1)反应能力差：老年人由于脏器功能减退，反应能力降低，患急腹症时症状体征常与病理变化不符，往往局部病理变化重，而症状体征不明显，体温、白细胞计数的变化不显著，疼痛也不及年轻人为重，由于腹壁肌肉松弛或脂肪过多，腹膜炎时腹肌紧张不明显。

　　(2)低渗状态(低钠血症)：由于老年人较常处于低渗状态，细胞外液的电解质浓度及氢离子浓度往往处于代偿边缘，患急腹症或受创时，虽无明显钠的丢失，但可迅速进入严重的低钠血症状态。

　　(3)血管退行性变：老年人常有血管退行性变，患急腹症时易致脏器血运障碍，容易发生脏器坏死，如坏疽性阑尾炎，绞窄性肠梗阻等发生率较高。此外手术后较易并发的肠系膜血栓形成或下肢血栓性静脉炎。

　　(4)退行性病变：老年人多患有退行性病变，如心血管疾病、肾脏病、肺部慢性病变、糖尿病等，当并发急腹症时，病情更加复杂，两者常相混淆和相互影响，导致诊治困难。加之老年人对药物的耐受性减退，药物排泄减退，易发生不良反应，增加了问题的严重性，临床医生应掌握这些病理生理特点。

　　2.症状和体征

　　(1)急性腹痛：①多数腹痛开始的部位，即为病变脏器所在的部位，如初起于上腹部的疼痛多为胃、十二指肠、胰腺等疾病;但任何部位的大肠疾病所致的腹痛均始于下腹部。初起即全腹疼痛，多见于腹腔突然充血、充液，使腹膜受到广泛性刺激，如肝脾等实质性脏器破裂内出血、溃疡病穿孔或腹腔脓肿突然破裂等。②疼痛的转移部位(转移性腹痛)，常见的有二种情况。急性阑尾炎：早期疼痛多始于上腹部或脐周围，经过几小时至十几小时后，即转向并固定于右下腹的阑尾部位或异位的阑尾部位;空腔脏器穿孔或实质性脏器破裂，其内容物迅速沿着一定部位扩散到全腹，即局部突然疼痛后，迅速扩展成全腹性疼痛。如胃或十二指肠溃疡穿孔、胆囊或肝破裂，其内容物常沿着横结肠和升结肠旁沟下降至回盲部，迅速扩散至全腹即由右上腹转移向右侧腹，经右下腹或下腹部而致全腹性疼痛。由于引起急腹症的病因不同，腹痛的表现形式亦不尽一样，阵发性腹痛，主要是因为平滑肌痉挛收缩所致。持续性腹痛，常为腹内脏器和腹膜的炎症感染、化学性因素或血性分泌物的刺激和病情变化所引起。持续性腹痛阵发性加重，多表示炎症的同时伴有梗阻或梗阻性疾病伴有血运障碍。而老年人由于机体反应能力很差，对疼痛感觉迟钝，腹壁肌肉萎缩故临床表现与病理变化常不吻合，即使发生了急腹症其临床表现症状轻微而隐匿，需引起临床医师高度的注意。

　　(2)恶心呕吐：恶心呕吐先于腹痛者，多见于内科疾病，恶心呕吐发生于腹痛之后，多见于腹内炎症和梗阻性疾病，如阑尾炎、胆囊炎、胰腺炎、腹膜炎、胆石症、低位肠梗阻、呕吐物为臭鸡蛋味或尸腐性臭味多见于胃排空障碍性疾病。粪性呕吐常为小肠低位梗阻、晚期结肠梗阻或胃结肠瘘。胆汁性呕吐，多见于Vater壶腹水平以下十二指肠梗阻、高位肠梗阻等。呕血，这是上消化道出血的特征。

　　(3)发热：体温升高，一般为38～39℃多提示为炎症疾病或合并有感染。应当指出的是，有些急腹症病人，尤其是老年人，由于机体反应能力的降低，体温不但不高反而降低，常提示病情危重，如胃肠穿孔、急性出血性胰腺炎、重症毒血症、晚期腹膜炎、严重休克等。

　　(4)休克：休克是急腹症常伴有的症状和体征，而且休克的出现提示病情危重。由于腹部严重损伤，剧烈腹痛，腹内出血或急性胃肠道出血，体液丧失或酸碱平衡失调。腹内感染和毒素吸收中毒，都可导致休克的发生。急腹症休克可分为3种：①创伤性休克。②出血性休克。③中毒性休克(此种多见)。其突出的临床表现是血压下降、脉压缩小、神志障碍、尿量减少、末梢循环障碍，发绀和四肢潮湿而冰凉等综合征。

　　为提高老年急腹症病人诊断的正确率，在缺乏典型病史和体征的情况下，应该重视主要症状和掌握临床特点，尽管急腹症的病因繁多，认真仔细的询问病史及进行全面系统而又有重点的体格检查，结合辅助检查的资料，对常见的急腹症是能做出正确诊断的。