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张勤奕教授解答关于CEA的常见问题
核心提示：颈动脉内膜剥脱术，简称CEA，这种手术是在确定了脑中风是由于颈动脉、椎动脉的阻塞引起的之后，通过外科手术，把颈内动脉（通常是颈内动脉的起始部位）剖开，将颈内动脉内膜上沉积的粥样硬化等阻塞物质加以清除，或用一 人造血管来代替。
- 张勤奕 心脏外科主任医师
- 查看名医介绍收起名医介绍首都医科大学附属北京安贞医院
脑中风（又称脑卒中）是导致人类死亡的第3大杀手，脑中风的类型有缺血性脑中风和出血性脑中风两种类型，其中缺血性脑中风大约占全部脑中风病人的80%，出血性脑中风大约占20%。而缺血性脑中风病人中10%的病人是由于颅内局部血管形成血栓导致缺血性脑中风，是由于原发的血管疾病造成原发的血栓形成。剩下90%发生缺血性脑中风病人是脑梗塞病人，是由于外围有脱落物质栓塞在颅内的血管中。而这90%脑梗塞病人发病的原因是和颈部2条颈动脉及2条椎动脉血管腔狭窄或闭塞有关，当然发病原因也是与心脏粘液瘤、房颤形成血栓等物质脱落，随着血液循环到颅内有关。在脑中风病人中，由于颈内动脉狭窄（包括颈动脉及椎动脉血管狭窄）导致的缺血性脑中风的病人所占的比率非常大。
颈内动脉狭窄会和脑中风的发病关系
首先，当颈内动脉狭窄到70%~90%时，一是会严重阻塞血流，使大脑远端因缺血而导致大脑受损，二是由于流速减慢而更容易形成血栓，这就好象黄河河道突然变窄、流速突然减慢，泥沙等杂物就更容易沉淀下来，形成血栓，引发脑中风；同时，导致颈内动脉狭窄的颈部血管粥样硬化，也可能有血栓脱落，随血液循环到达颅内，而形成脑血栓，导致脑中风发生。
颈动脉内膜剥脱术，简称CEA，这种手术是在确定了脑中风是由于颈动脉、椎动脉的阻塞引起的之后，通过外科手术，把颈内动脉（通常是颈内动脉的起始部位）剖开，将颈内动脉内膜上沉积的粥样硬化等阻塞物质加以清除，或用一 人造血管来代替。这样，颈动脉、椎动脉又能够畅通无阻地将血液输送到大脑的各个受损的区域，在很大程度上可以缓解手术前已发生的脑中风引起的后遗症，而且能避免病人再次发生脑中风。
张勤奕教授解答关于CEA的常见问题
张勤奕：中美脑中风协作组中国区组长）
问：听说这种手术非常神奇，能够避免绝大多数的脑中风发生？是这样的吗？
答：这种说法是正确的。如果病人的脑中风是由于颈部动脉狭窄引起的，对于病人，手术是治愈性的，确实可以避免绝大多数因颈动脉狭窄可能导致的脑中风。而已经证明，在所有的脑中风病人中，有30%是由于颈部动脉狭窄引起的。
问：什么样的脑中风病人适合接受颈动脉内膜剥脱术？
答：从手术指征上，不论是已经发生脑中风的病人、有一过性脑中风（TIAS）的病人或还没有出现任何脑中风症状的病人，如果病人的颈内动脉中，有一 或多 动脉发生70%～90%狭窄，就是手术指征。手术可以避免已经发生轻中度脑中风的病人再次发生脑中风。而如果不做，病人在发生第一次脑中风之后，还可能发生更严重的脑中风，甚至发生致死性脑中风。
问：一过性脑中风（TIAs）的病人，也应考虑CEA手术，那么，一过性脑中风有哪些症状呢？
答：一过性脑中风是指某一区域脑组织一过性缺血所导致的局限性短暂的脑功能障碍，通常表现为无原因的身体一过性的一侧运动障碍、一过性的一侧肢体麻木、一过性的一侧视力问题，还有一过性思维、语言、记忆力障碍等。
问：如果在体检中，一个人被发现有一 颈内动脉发生了严重狭窄，且在70%～90%以上，但其他3 颈内动脉很正常，病人又无任何脑中风症状，他是否应当做CEA？
答：不论是哪一 出现了手术指征，都应考虑做CEA手术，因为每 颈内动脉给大脑的供血都是有特定功能分布的，并非可有可无，其他颈内动脉不能补偿。
问：如果病人有2～3条颈内动脉发生了70%～90%的狭窄，应先做哪一条？
答：当4条颈内动脉中，如果有2条或3条动脉都发生了70%~90%狭窄，首先要给导致脑中风发生的责任病变颈内动脉做CEA手术，对于其他非责任病变的颈内动脉，可以间隔3个月以后再做CEA手术消除颈内动脉狭窄。
问：接受手术之前，病人需要做什么检查？费用如何？
答：手术前的检查和费用情况有：听诊（无特别费用）、颈部B超（100多元）、颈内动脉CT（300元左右）、颈内动脉血管造影（3000～5000元，有创的）， 据诊断需要，做相应的检查，通常通过前3项检查，花费在300～400元，就可以查出病人的颈内动脉有无狭窄及狭窄的情况。
问：手术大约需要多长时间？是如何实施的？
答：手术在全身麻醉或局部麻醉下都可实施，将要做手术的血管切开，暴露出来，首先用转流管建立起一个旁路通道，让手术中间的脑部的血液供应能保证（脑组织3分钟终止供血就会坏死），然后进行颈内动脉内膜的剥脱。旁路通道在1分钟内就能建立起来，剥脱过程需要30分钟左右，整个手术大约需要1个小时。时间长短是病人可以承受的。
问：什么样的病人不适合做CEA？
答：首先是不符合手术指征的人，经检查，颈内动脉有阻塞，但已经100%闭死的，且已经超过12小时，脑部已经发生了不可逆的损害；狭窄率在50%以下的，也可以先通过药物控制，如药物控制效果不好，再考虑手术。另外，有严重糖尿病、心脏病、高血压等慢性病的病人，或年龄非常大的病人，需控制住这些疾病，充分考虑手术利弊以后再决定是否手术。
问：怎样避免不该做此手术的病人接受了这种手术，承担不必要的风险？
答：那就要严把手术指征。虽然狭窄，但狭窄率没有超过70%的病人，比如狭窄率为30%、50%，就可以用药物治疗、预防脑中风发生，不必做手术；对于狭窄率到已经闭死，也没有必要做手术。
问：听说这个手术也有一定的风险，可能引起一些手术并发症？为什么？
答：美国有一个医生认为，所有的手术都没有像这个手术一样“看起来简单，风险却非常大”。手术的风险之所以大，首先因为它是牵涉到脑部的血管的手术，手术出血可能导致脑部缺少血液供应，脑组织3分钟终止供血就会坏死，另外，手术前后也可能造成围手术血栓，也叫围手术中风，使病情加重。再有，颈部神经组织分布十分丰富，如果手术中间出现操作失误伤及神经，任何一个损伤对于病人的影响都很大，比如伤及舌下神经，会影响到舌头不能动……
问：手术发生并发症和导致死亡的几率有多大？
答：在美国，接受手术的病人中，大约有5%的人可能出现惟手术中风，因手术导致的死亡大约在0。5%～2%左右。但实际上任何手术都可能有并发症发生，随着手术技术的发展，现在，经过科学验证，医学界已经认为这个手术现在非常安全。美国2003年有150000人接受了颈动脉内膜剥脱术。我们在西安交通大学第一医院所做的100余例手术病人中，有两例病人出现围手术中风，没有1例病人因手术致死。
问：有没有接受手术后，恢复并不是很好的病人？
答：我们有两例病人出现了围手术脑中风，即病人在手术中因出血、切口凝血等手术本身的原因导致出现脑中风。但流行病学调查已经证实，和不做手术发生脑中风的机率相比，发生围手术脑中风的机率是非常低的。围手术中风的发生机率是5%，对于单次手术来说，可以被忽略，就是说，CEA手术是安全的。就好象飞机有坠落的概率，但坐飞机是非常安全的一样。我相信就是在手术最好的时候，也无法完全避免发生，任何事情都没有100%的保险。
问：已经发生脑中风，并留有一定后遗症的病人再接受颈动脉内膜剥脱术，对于病情有缓解的可能吗？
答：对于轻中度的脑中风病人，如果其中风确实由颈内动脉狭窄引发，则CEA手术能够大大改善病人的后遗症，因为，这样的脑中风病人的后遗症是由脑部部分区域受损坏死及部分区域缺血影响功能所导致的，CEA手术改善了脑部供血，从而使手术前已发中风所导致的脑的部分区域因缺血而受影响的功能得到恢复，当然，已经受损坏死的区域是不可逆的。对于重度脑中风病人，脑部不可逆的受损坏死区域较大，所以CEA手术可能对于后遗症的缓解效果不一定好。
问：您在国外和国内，感觉西方人和中国人对于这种手术的看法有什么不同？
答：我觉得在CEA手术上，确实体现了我们*是个发展中*，在很多方面都有很大差距。从时间上，美国1968年已经在大规模做CEA手术，我们中国到现在还没有普及这种手术；从数量上，美国每年有15万人接受这种手术，我们中国现在1年只有100～200人接受CEA；国外做CEA手术的人，80%～90%病人是一过性脑中风病人，有的甚至还没有发生脑中风的迹象，就通过常规体检发现了颈动脉狭窄的问题，提前做了CEA手术。而在我们国内，来做手术的病人，几乎都是脑中风已经发作的病人，而且有的病人已发的脑中风是很严重的，很显然，这大大影响了病人的手术效果。
问：有人认为，血管病是遗传的，做了手术，还会再形成狭窄，所以没必要做CEA。这种说法对吗？
答：发现颈动脉狭窄，并达到CEA手术指征，就应当考虑做手术。因为如果不做，可能导致脑中风发生，一般来说，动脉粥样硬化本身就是老年人才会出现，而再次粥样硬化的形成，则大约还需要10～20年。当再次形成时，还可以再做二次手术。
问：CEA手术成功的关键是什么？
答：CEA手术成功的关键是需要设施好的医院、经过培训的高技术的医生团队。我们现在的团队主要由我和另外两个教授屈 学，刘建林为主，再有四五位神经内科教授，当然还有麻醉医生等的配合，西安交通大学第一医院的设施条件很好，医生团队的手术技术也很好，能够保证CEA手术成功地实施。
问：您作为一个医生，如果您在体检中被发现有颈内动脉狭窄，您会怎样对待？
答：我会定期接受检查，关注自己颈内动脉的狭窄程度，如果发现狭窄程度到了70%～90%，就立即选择接受CEA手术，总之，一定要在脑中风还没有发生之前就接受CEA手术。如果脑中风已经发生，脑部就已经受到了损害，这就好象看着小偷偷走了东西，然后再去关后门，是不明智的。
颈动脉内膜剥脱术的适合人群
颈动脉狭窄严重，大于70％，6个月内有一次或多次短暂脑缺血发作（TIAs）或轻度脑卒中，或渐进性短暂脑缺血发作者，手术预防效果最好
有频繁短暂性脑缺血发作的病人
已发生脑卒中但恢复较好者，若有颈动脉狭窄，在首次发作后3～4年，将有20％～45％会发展为完全性脑卒中，应予手术治疗
检查发现颈动脉硬化斑块表面凹凸不平、质地不均，或有溃疡、斑块内有出血，都应高度警惕，并及早手术
