老年人蛛网膜下腔出血

老年人蛛网膜下腔出血检查

1.血液检查

蛛网膜下腔出血的早期，可出现血液白细胞增高，以多核为主。病情重并持续数天后，血白细胞明显增高时提示有感染的可能。

　　2.腰穿检查

腰穿检查是确定蛛网膜下腔有否出血的最主要根据。所以应尽早进行腰穿检查。但是，病情较重，出现昏迷或有明显的神经系统局灶体征者，腰穿检查容易导致脑疝时，应该先进行脑CT扫描，其目的是能及时明确诊断，同时能很容易地排除继发性蛛网膜下腔出血。在有条件的医院，应首先进行脑CT扫描，之后根据需要再进行腰穿检查为宜。腰穿主要检查颅内压力、常规及生化，并注意分析区别腰穿检查阳性结果。

　　(1)外观：出血后即刻腰穿时，依出血量多少，脑脊液颜色呈微浑、淡红、粉红至深红，出血时间久者可表现为橘红或黄色。

　　(2)颅内压力：大多数蛛网膜下腔出血病人的颅内压均升高，高者远超过所用的压力管以上。颅内压的高低决定于出血的量及时间。出血越多，颅内压越高;出血后在3～10天时，由于化学性炎症参与，颅内压可能更高;但是，有时形成血凝块者，腰穿的压力反而降低，代表不了真正的颅内压，应予注意区别。一般在发病2周以后颅内压下降，并逐渐恢复至正常。

　　(3)细胞数：蛛网膜下腔出血者的脑脊液常规检查主要了解细胞总数和血细胞分类情况。出血量少，甚至脑CT扫描也发现不了者，发病后几小时以内进行腰穿检查，脑脊液的细胞总数也可达数千个，出血量大者，多达几十万，甚至上百万以上。发病24h以后行腰穿检查时，由于细胞的破坏，细胞总数相对下降。在进行腰穿检查时，应注意区别因腰穿过程导致的损伤，而出现的血性脑脊液。主要区别为：一是在放脑脊液时连续留3个管，如脑脊液的血性越来越淡者，则可能为损伤所致，否则为蛛网膜下腔出血;二是检查脑脊液中的红细胞是否为皱缩的红细胞，如为新鲜非皱缩的红细胞者，则是损伤所致，如是皱缩的红细胞，则是蛛网膜下腔出血;三是损伤严重出血量多者，腰穿后流出的血性脑脊液，会迅速凝固。

　　(4)白细胞情况：发病距进行腰穿检查时间的长短影响着脑脊液白细胞的计数及与红细胞的比例。在无血液病的情况下，蛛网膜下腔出血后不久，脑脊液的白细胞与红细胞的比例为1∶700，与血液中的比例大致相仿。如超过此比例者，可能系出血时间过久引起的化学性炎症或颅内炎性疾病并发的蛛网膜下腔出血，这部分的白细胞可根据以下公式计算：

　　脑脊液白细胞数=脑脊液白细胞数-血液白细胞数×脑脊液红细胞数/血液红细胞数

　　(5)蛋白质含量：只要是蛛网膜下腔出血，脑脊液蛋白质含量有不同程度的升高，多者可高达10g/L以上。出血量多少及时间影响脑脊液蛋白质的含量。一般认为每增加700个细胞数，可增加1mg的蛋白质;出血后7～10天时，由于出现化学性炎症反应，蛋白质含量达最高水平，而后逐渐下降。

　　(6)糖和氯化物：蛛网膜下腔出血病人，不论其出血量多少和出血的时间长短，其脑脊液的糖和氯化物含量均在正常范围。

　　1.心电图 部分病人，尤其是中老年在发病的早期可出现心电图的缺血性变化，甚至出现心肌梗死。

　　3.脑CT扫描

是检查蛛网膜下腔出血的快速、相对安全和阳性率较高的手段。所以，脑CT扫描作为本病的首选检查方法。对怀疑蛛网膜下腔出血者，进行脑CT扫描后可发现以下结果及其意义：

①未发现异常者，可能不是蛛网膜下腔出血;或蛛网膜下腔出血量很少。

②颅底蛛网膜下腔出现高密度影者，可肯定为蛛网膜下腔出血。

③在蛛网膜下腔高密度区域发现局部特高密度影者，可能为破裂的动脉瘤。

④脑表现局部出现团块异常影像者，可能为脑血管畸形。

⑤额叶内侧或底面脑组织内有血肿时，可能系大脑前动脉或前交通支的动脉瘤破裂。

⑥脑室内有高密度影者，可能系蛛网膜下腔出血的血液逆流进入。

⑦脑室扩大及脑室内有血块者，为急性阻塞性脑积水。

⑧合并出现局部脑组织低密度影者，可能已经并发脑动脉痉挛所致的脑梗死。⑨有明显的脑实质局部高密度影并与蛛网膜下腔高密度影或脑室内高密度影相连者，为脑出血继发蛛网膜下腔出血的可能。

　　蛛网膜下腔出血的量达到多少时脑CT扫描才能显示出蛛网膜下腔有高密度影，以及发病后到多久时间脑CT扫描所显示的高密度影才消失，至今尚未有大样本的统计分析报告。但一般认为，蛛网膜下腔出血致腰穿检查脑脊液的细胞总数达2000个以上者，脑CT扫描可显示出高密度影;出血后10天以上者，脑CT扫描所显示的高密度影消失。 3.脑血管造影 一旦确诊为蛛网膜下腔出血，在病情允许下，应尽早进行脑血管造影，以确定是否有动脉瘤或血管畸形及其存在的部位。蛛网膜下腔出血病人的脑血管造影阳性率为85%，以动脉瘤、血管畸形和烟雾病为最多。80%的动脉瘤可被脑血管造影显示且能清楚地了解病变的部位、大小、数量、形态、与正常血管的关系、侧支供应的情况。不能显示出来的动脉瘤，其原因为瘤根蒂部痉挛、过细或动脉瘤破裂后发生瘤腔内血栓之故。因此，第1次脑血管造影呈阴性者，应在短期内再重复造影检查。脑血管畸形在脑血管造影中，几乎100%被显示出来，其表现为一团不规则的血管影，可见到异常增粗的1条动脉和1至多条扩张纡曲的静脉，后者在动脉期或毛细血管期过早显示。由于造影剂大量地通过畸形的血管短路迅速地回流，所以动脉远端分支显影淡或不显影。烟雾病的脑血管影阳性率也达100%，表现为颈内动脉闭塞或严重狭窄，大脑前动脉和大脑中动脉不显影，颅底出现向上伸延的细小不规则的血管影，前交通动脉增粗或别处来的血管增粗。脑血管造影还可显示出其他异常的血管影如感染性动脉瘤、脑肿瘤等。

　　4.脑MRI

一般不用于蛛网膜下腔出血的急性期诊断，因为在急性期进行时，脑磁共振易诱发再出血。所以，脑MRI检查主要用于蛛网膜下腔出血恢复后不能进行脑血管造影或进行脑动脉瘤和脑血管畸形的筛选性检查。动脉瘤者可表现为该瘤区出现流空的短T1和T2信号。脑血管畸形者主要表现为局部混杂信号，以条索状长T1和T2信号为主。脑或蛛网膜下腔出血区表现为长T1和T2信号。

　　5.脑MRA

主要用于蛛网膜下腔出血恢复期以后，仍疑有颅内血管异常者，进行筛选性检查。可直接观察到异常血管的形态、部位、程度及与周围组织血管的关系。但本检查对脑血管异常的阳性率不如脑血管造影，且如发现异常者，还必须进行脑血管造影予以确定。