老年人蛛网膜下腔出血

　　 老年人蛛网膜下腔出血症状诊断

一、症状

　　 蛛网膜下腔出血的典型表现为突然出现的剧烈头痛、呕吐、意识障碍、脑膜刺激征、血性脑脊液和脑CT扫描显示蛛网膜下腔为高密度影。但是，由于发病年龄、病变部位、破裂血管的大小、发病次数等不同，临床表现差别较大;轻者可以没有明显症状和体征，重者突然昏迷并在短期内死亡。发病年龄以40～60岁最多见。

1.诱因

大部分病人在发病前有明显的诱因。如剧烈运动、过度疲劳、用力排便或咳嗽、饮酒、情绪激动等动态下发病。也有少数病人在安静下发病。

　　2.先驱症状

大多数病人在无先驱症状下发病。少数病人在发病前有短时或长期间断性头痛病史，其发生率为10%。有的在发病前出现眩晕、视物模糊、眼肌型偏头痛等。

　　3.主要症状

发病后按症状出现的频度有以下主要症状：

　　(1)头痛：主要是由于高颅压和血液化学刺激硬脑膜所致。而头痛是本病最常出现的症状，其频度依年龄及病情严重程度而不一。中青年发病时，头痛出现率在90%以上;老年及儿童则占50%左右。头痛出现时主要分布于前额、枕部或全头部，而后上延及全头部疼痛。因此早期的头痛出现部位可以协助确定破裂的动脉部位。头痛的性质主要为剧烈胀痛或劈裂样痛。头痛持续的时间取决于出血量多少，一般为2周左右。

　　(2)呕吐：是因高颅压和血液直接刺激呕吐中枢所致。呕吐是提示出血量多，颅内压较高，病情重的表现。大多数呈喷射性呕吐，呕吐物为胃内容物或咖啡样物。

　　(3)意识障碍：发生率占50%以上。主要是因为颅内压过高导致大脑功能的抑制。一般在发病后即刻出现意识障碍，而程度和持续的时间取决于出血的量及部位。轻者为嗜睡，重者为昏迷;部分患者在短暂的昏迷后又恢复清醒。另外，有的病人在发病1周后又出现意识障碍，是因为出现继发性脑动脉痉挛导致的脑梗死，或再次出血所致。部分病人始终无意识障碍，这主要是出血量少或老年人脑萎缩明显，不至于出现明显高颅压。

　　(4)脑膜刺激征：是蛛网膜下腔的血液刺激硬脑膜所致，主要表现为颈项强直，Brudzinski征和Kernig征阳性。有时脑膜刺激征是蛛网膜下腔出血的惟一临床表现，而没有其他症状和体征。这是因为蛛网膜下腔出血者如不出现脑膜刺激征说明出血量较少，病情不重，所以，更无其他的表现。因此，怀疑蛛网膜下腔出血者，查脑膜刺激征是非常重要的。脑膜刺激征出现的强度及消失决定于出血的部位与出血量的多少和病人的年龄。脑膜刺激征一般在蛛网膜下腔出血后数小时后出现，少数病人出现较晚。在3～4周后，大多数病人的脑膜刺激征消失。

　　老年病人出血量少者，对疼痛耐受性强者或重症昏迷者，可以没有脑膜刺激征。

　　(5)眼底异常：在发病当日或次日，由于急性高颅压，眼静脉回流受阻，有部分的病人出现视网膜和玻璃体积血;在脑脊液恢复正常后，仍有出血的痕迹可见，因此视网膜和玻璃体积血是蛛网膜下腔出血的重要根据之一。眼球内出血可侵入房水而引起视力下降，成为永久性视力障碍的原因。如伴有视盘水肿者，则可提示病情是较严重的。

　　(6)精神症状：病人在急性期可出现各种精神症状，如欣快、谵妄、幻觉等，多在2～3周后自行消失。有的病人可出现记忆力减退、注意力不集中、分析判断力障碍等。

　　(7)其他表现：大多数病人不出现明确的脑功能障碍的定位症状或体征。但有少数病人可出现局灶性受损的表现，而有的表现具有一定临床意义。如在脑神经方面，以动眼神经麻痹出现率较高，表现为复视，此时提示该侧基底动脉、大脑后动脉或小脑上动脉可能存在动脉瘤。另外，还可以出现面神经、三叉神经、展神经、听神经、视神经等的受损，可表现为口角歪斜、面部感觉障碍、眼球活动受限、听力下降、视物模糊、耳鸣耳聋等。有的病人出现言语障碍、肢体瘫痪或感觉障碍，则提示出血直接进入脑实质或并发脑动脉痉挛的可能。部分病人因血液刺激皮质而出现癫痫发作。

　　二、诊断

　　 突然出现剧烈头痛、呕吐和脑膜刺激征者，应考虑为蛛网膜下腔出血;如进行腰穿或脑CT扫描发现脑脊液或蛛网膜下腔有血者，即可确诊。但是，在不典型的表现时，容易漏诊或误诊。如在老年病人发病或出血量不多者，其头痛、呕吐和脑膜刺激征不明显，此时主要靠脑CT扫描及腰穿检查发现才能确诊。