沪肿瘤医院郭晔：如何早期诊断淋巴瘤

郭晔 肿瘤内科副主任医师

查看名医介绍收起名医介绍复旦大学附属肿瘤医院

名医介绍：副主任医师，擅长头颈部肿瘤、淋巴瘤、软组织瘤的化疗。1996年毕业于上海医科大学临床医学系，2003年获复旦大学肿瘤学系硕士学位，2006年曾在新加坡国立大学医院肿瘤-血液科担任ClinicalFellow，并接收了为期1年的系统临床培训。

　　近年来，淋巴瘤这个词越来越经常地映入到普通老百姓的眼帘之中。之前有央视的著名播音员罗京因患淋巴瘤不幸去世，近期又传出网络名人李开复先生患淋巴瘤接受化疗的消息。一直以来，老百姓对于肺癌、胃癌或者肝癌等常见癌症较为熟悉，对于这些癌症的病因和症状也可谓略知一二。但对于淋巴瘤，大部分人的知识较为匮乏，获取相关信息的渠道也十分有限。因此，淋巴瘤往往给人一种神秘的感觉，在社会上存在各种各样的误区。此外，淋巴瘤又是一个专业性极强的疾病，其发病表现多种多样，发病部位可遍及全身各个器官。虽然淋巴瘤是属于淋巴造血系统的恶性肿瘤，但和白血病的表现又有一定的区别，因此涉及早期诊断的人群可以分散在各个临床科室。很多基层医院的医生对于这一疾病的认识同样存在不足，临床上漏诊、误诊包括过度诊断的情况时有发生。

　　谈到淋巴瘤的早期诊断，不可避免地需要了解淋巴瘤的发生因素。只有熟知了某个癌症的发病因素，才能有效的进行预防和早期诊断。举例来说，吸烟是引起肺癌的首要原因，倡导戒烟理所当然能够降低肺癌的发病率；而对于长期过度吸烟的高危人群，进行筛查也有助于早期诊断和治疗肺癌。然而，就目前为止，淋巴瘤直接的发病因素还不清楚，这就为预防和诊断这一疾病带来了相当的难度。一直以来，机体的免疫功能缺陷或低下被认为是淋巴瘤发病的原因之一，毕竟淋巴细胞原本就是行使免疫功能的。临床发现，在携带有人类免疫缺陷病毒（HIV）的患者中，大约有10%会患淋巴瘤，其发病的风险是健康人群的数十乃至数百倍。此外，在接受了器官移植的患者中，由于要终生服用抗排异药物导致免疫功能低下的关系，发生淋巴瘤的风险也明显升高。虽然上述这些情况和大部分人群没有关系，但很多自身免疫性疾病如干燥综合症、桥本氏甲状腺炎等也被证实是淋巴瘤的发病危险因素。事实上，机体的免疫功能不像心肺功能那样容易监测，也不容易通过血液或其他检查项目来进行评价，因此极易被老百姓所忽视。应该说，健全的免疫功能和身心健康息息相关。在生理上，均衡的营养、适当的运动、基础疾病的防治乃至良好的生活习惯等都是维持免疫功能重要的因素。在心理上，保持健康的心理状态同样对于免疫功能具有益处，这对于我们处于上海这个生活节奏快、生活压力大的城市中的居民来说尤为重要。在过去的10余年，全球的淋巴瘤发病率呈上升的态势，特别在发达*和地区尤为明显。2013年的美国癌症流行病学调查显示，淋巴瘤分别列男性和女性的第7位和第6位常见肿瘤，而在我国的很多大城市也属于十大肿瘤之列。随着我国经济和城市化的发展，不可避免会带来空气、水质以及食物的污染，在加上生活和精神压力的困扰，维持良好免疫功能的难度在增加。李开复先生在患病后也谈到长期熬夜工作可能是得病的因素，因此如何找到工作、学习和身心健康之间的平衡就显得至关重要。除了免疫功能以外，某些病毒和细菌的感染与某些特殊类型淋巴瘤的发生具有一定的相关性。比如EB病毒和Burkitt淋巴瘤和NK/T细胞淋巴瘤有关，幽门螺旋杆菌与胃粘膜相关淋巴瘤有关，这就需要我们对于这些特殊人群加以注意。

　　任何肿瘤的治疗效果都与诊断时的肿瘤分期密切相关，淋巴瘤同样不例外。淋巴瘤最常见的症状是浅表淋巴结的无痛性肿大，但并不代表摸到淋巴结就一定是得了淋巴瘤。人体的浅表部位中，颈部是最容易产生淋巴结的部位，也是最容易被老百姓发现淋巴结的部位。但我们知道，口腔是与外界最广泛接触的器官，非常容易感染细菌或病毒导致口腔和咽喉部炎症。而淋巴结肿大恰恰是一种针对炎症的防御性反应，因为淋巴细胞的聚集有利于发挥免疫治疗的作用。在正常人群中，颈部具有很小直径（< 1.5cm）的淋巴结也大多是正常的；而在儿童和青少年中，由于免疫反应强烈的关系，淋巴结的直径可以更大，数目更多。此外，腹股沟区域的淋巴结也与会阴部的炎症甚至足部的真菌感染有关，腋下的淋巴结与乳腺炎有关。理论上，正常炎性淋巴结的直径较小、质地较软伴有触痛，抗炎治疗后会有不同程度的缩小。而淋巴瘤的淋巴结肿大往往质地偏硬、无触痛，呈进行性肿大的趋势。因此，对于淋巴结肿大的人群，我们既要了解淋巴结的数目、质地和病程，也需要了解是否具有一些炎症的因素，综合地加以判断是否需要进一步进行相关检查。对于临床上鉴别良恶性有困难的人群，穿刺细胞学检查是一种非常方便的初步检查项目。通过细针穿刺一定量的淋巴结细胞，能够初步鉴别细胞的良恶性，这样就避免许多不必要的淋巴结切除手术。当然，淋巴瘤的穿刺诊断对于病理科医生的能力和经验具有很高的要求，能够开展这一项目的上海地区医院寥寥无几。而我院的细胞病理科在此基础上采用流式细胞仪技术分离和染色细胞，进一步增加了准确率。一旦穿刺怀疑淋巴瘤可能，就需要进行淋巴结的切取活检，因为只有通过活检标本的组织病理学检查才能确定淋巴瘤的具体类型，做到因病施治。但在临床工作中，经常有对于淋巴结活检不理解或拒绝的患者，殊不知淋巴瘤的分型非常复杂，不同类型的治疗差别很大，光有穿刺的倾向性诊断是无法满足治疗的条件的。除了淋巴结以外，淋巴瘤还可以发生于人体的各个器官，我们称之为（淋巴）结外淋巴瘤。最常见的结外淋巴瘤发病部位是胃部，其他包括结肠、肺部、乳腺、睾丸等， 据发病部位不同也具有相应的症状。同样，结外淋巴瘤的诊断也需要依赖于各种检查如胃镜、肠镜以及针对各种器官的穿刺活检等，这就需要接诊的临床医生对于淋巴瘤整体的发病部位具有全面的认识，并能够进行必要的鉴别诊断。除了淋巴瘤占位导致的临床表现，某些类型还具有一些淋巴瘤的相关全身症状，包括发热（> 38度）、盗汗和体重下降（>10%），我们称之为淋巴瘤的B症状。对于具有上述典型症状的人群，再结合淋巴结或肿块的表现，我们要高度怀疑淋巴瘤的可能。老百姓最为关心的是能够通过抽血化验早期发现淋巴瘤，很遗憾目前没有可靠的血液指标。但我们通常会进行血常规的检查，主要是明确白细胞、红细胞和血小板的数目，淋巴比例是否正常，因为淋巴瘤很容易侵犯到骨髓，引起包括血细胞计数下降和淋巴比例升高的现象。此外，淋巴瘤患者往往会存在血液中乳酸脱氢酶、？-2微球蛋白或者血沉升高的现象，这些指标通常被用于判断淋巴瘤患者的预后和治疗效果，目前用于早期诊断的价值还有待研究。但我们可以 据这些指标的变化再结合其他症状体征来综合加以判断，并定期随访。

　　随着我们的社会形态和城市化的发展，相信未来我国淋巴瘤的发病率也会象西方发达*那样呈上升的趋势。作为普通老百姓来说，掌握必要的淋巴瘤疾病知识对于辨别可能的淋巴瘤症状并及时就诊很有帮助。而对于基层的一线临床医生来说，对于可疑的病例应及时转诊上级医院，切莫由于某些不典型的症状而耽误了病情。总之，淋巴瘤的早期诊断是一个涉及多个临床科室、专业性很强的课题，我们既要 据病情进行必要的检查，也要避免不必要的过度检查，同时需要医患双方紧密的配合和理解。