分步切除转移性肝癌 5年生存率将达40%

王鲁 肝肿瘤外科主任医师

查看名医介绍收起名医介绍复旦大学附属中山医院

名医介绍：主要擅长肝脏肿瘤的诊断和外科治疗，包括高、难手术，参加40余例肝移植手术。2002年作为“ClinicalAssociateSurgeon”赴世界活体肝移植中心之一香港大学医学中心玛丽医院肝胆胰外科工作，参加供肝切取、受体全肝切除、肝脏种植。

　　复旦大学附属肿瘤医院在大肠癌多学科综合诊治平台上，日前成功为一例直肠癌术后肝转移患者，通过二次“剿灭”的方法，切除了布满转移病灶的肝脏，为传统意义上不可切除的转移性肝癌，找到了手术 治的机会，预计此类患者术后5年生存率将达到40%。结直肠癌肝转移，难治。

　　约有25%的肠癌患者分别在初诊时或在后续治疗过程中发生肝转移。多数患者的肝转移多表现为多发性的肿瘤病灶。临床中接受传统化疗和姑息治疗的患者，中位生存期仅为18个月。

　　6个月前，51岁江苏在沪打工患者老张，被诊断为“直肠癌伴肝脏多发转移”。我院大肠外科给他实施了 治性手术切除。鉴于其疾病病程属于中晚期，主刀医生、大肠外科副主任徐烨教授给他制定了详尽的术后化疗方案，试图清除远处转移病灶。

　　经过4个周期的化疗给药后，患者经CT影像学评估后发现，肝脏转移病灶非但没有缩小，反而有继续变大的趋势，主要转移病灶集中于右肝，左肝仅有3枚转移结节。

　　多学科联合讨论，可试

　　在每周一次多学科疑难病例讨论会上，老张这个疑难病例被搬上了讲台。来自多学科综合诊治团队的化疗、放疗、手术医生各抒己见。大家试图在讨论中找到一个患者获益比最大的一个治疗方案。

　　“继续盲目持续的化疗，不仅患者不能够从中获益，相反还将承受更大的经济负担。”化疗专家们一致认为。团队首席专家蔡三军教授说：“明知前面是死路，我们就不要去闯了，这么多的学科专家都在，大家看看是不是能够独辟蹊径呢？”

　　随即，大家将目光转向了肝脏外科主任王鲁教授，“您觉得有可能将转移病灶手术切除吗？”蔡三军教授问道。

　　王鲁教授结合影像诊断中病灶所处的肝脏位置后提出，可以试一试ALPPS手术（联合肝脏离断和门静脉结扎的两步肝切除术）。该手术通过调整改变肝脏血流，促进正常肝组织再生，以最大范围切除肝肿瘤，提高切除率。现在该技术多应用于治疗结直肠癌肝转移病例。世界上仅有少数医院的肝脏外科成功开展过该类手术，国内医院开展甚少。

　　文献报道，截止2013年年末，全球开展ALPPS手术仅200余例。围术期死亡率10-15%，手术并发症率40%，手术风险高于常规肝癌切除手术。目前文献中报道手术失败的病例多是由于严重的腹腔出血或感染，致使健侧肝脏增生尚未完全，便仓促二次手术所致。

　　临床实战环节，挑战

　　肝脏转移患者由于接受过长期化疗，肝脏损害严重，失去了手术 治切除的机会。另外，造成手术切除率较低的主要原因是，肿块累积的肝脏体质范围。有的肿瘤在技术层面虽然可以切除，但如果残留下的正常肝脏体积小于40%的“警戒线”，便会难以维持肝脏术后正常代谢功能，依旧不能实施手术切除。

　　理论上，手术医生只需将老张将右半个肝脏切除+左边肝脏局部病灶切除，便可以“清除”肝脏中的所有肿瘤病灶。但，左半个肝脏体积过小，手术后残余肝体积仅占全肝体积的26.7%，公斤体重比率仅为0.42%，而正常人所必须的体重体积至少0.6%。“盲目的手术切除，极易导致术后肝脏代谢功能失效和各类并发症的发生。”多学科团队外科专家说。

　　两次手术“剿灭”，成功

　　王鲁教授和其团队决定采用“分步实施”的方法对老张肝脏“动刀”。对此，他形象地将手术过程做了一个描述：“我们首先将左右肝脏进行分离，把‘好人’和‘坏人’分开，然后将提供给‘坏人’给养的通道给切断，进而使右侧肝脏快速萎缩。同时，保留肝脏的肝动脉、肝管和肝静脉，保证其充分发挥肝脏功能，并有助于加强左侧肝脏的“营养供给”数量，让它能够在短时间内迅速‘长胖’，为以后手术切除后留下足够体积的肝脏做好事先的‘储备’。”

　　4月中旬，团队为患者实施“门静脉右支结扎+左右肝劈离+左肝肿瘤射频消融+胆囊切除术”。手术中，患者肝脏有典型的化疗后“蓝肝”表现。手术后，患者的肝功能指标正常，七天之后CT检查发现，左侧肝脏体积明显增大，预估手术后残余肝脏体积约占全肝体积的34%，已接近40%的“达标线”。首次手术后近一个月，患者左半肝体积从术后320ml增长至476ml，达到40%的“安全线”，符合开展第二次手术的安全标准。

　　5月下旬，王鲁教授再次为患者进行二期手术，将弥漫众多肿瘤病灶部位的右半侧肝脏完整切除。手术后患者康复顺利，肝功能指标正常，癌胚抗原水平从术前270ng/ml降至25ng/ml，复查CT后全肝未见肿瘤残留。

　　肝脏转移都能切，未必

　　“并非所有的肠癌肝转移患者都适宜选用此项治疗手段”王鲁教授说，“由于患者必须短期内接受两次手术，所以要求患者的身体状态足够好才可以承受。”

　　对于大肠癌肝转移的患者，蔡三军教授建议，当患者在传统化疗耐药情况产生或者无效时，我们应该积极寻求新的治疗方法。肝脏手术切除是一种唯一可以获得 治和长期生存的有效手段。但是具体选用哪种最为合适的治疗手段，则需要多学科团队的共同研讨。

　　“多学科讨论并不是多个学科专家机械地坐在一起”蔡三军教授说，“即便对于那些中晚期肠癌患者，我们也会想方设法，结合每个个体身体、经济等综合情况，挑选疗效获益比最大的治疗方案，以此不断提高各个分期肠癌患者的治疗效果。