胃区包块

　　体征 早期胃癌腹部检查无阳性体征，故查体对早期诊断没有帮助。当进入进展期(中晚期)可有上腹压痛、饱满或胃区包块，质硬，较固定，表面不平呈结节状。位于幽门部癌出现梗阻时可见扩张的胃型，有震水音，上腹隆起饱满。侵至胰腺，特别是胰头侵犯及肝十二指肠韧带、胰十二指肠后淋巴结转移压迫胆总管，出现梗阻性黄疸。有肝内转移时，肝大表面结节不平，质硬，也可以伴有黄疸出现。腹膜种植可产生腹水，多为血性。小肠、结肠与肠系膜转移可发生肠梗阻，出现肠型、蠕动波。女性患者转移至卵巢，是为Krukenberg瘤。淋巴结远处转移可出现左锁骨上或双侧锁骨上淋巴结肿大。出现这些体征均指示已进入中晚期，多已失去手术根治机会。

　　如注意老年人常见的发病因素及临床特点，对多数病例可获得早期诊断。对以下情况患者，应作进一步检查，必要时应定期观察、反复多次检查。

　　1.凡60岁以上老年人，有慢性胃炎病史并被证实为萎缩性胃炎或有明显肠上皮化生，证实有慢性胃溃疡、胃腺瘤样息肉患者，或曾作胃次全切除已5～10年以上者均应作为重点监测对象，定期作钡餐检查、细胞学检查、或胃纤维内镜检查。

　　2.有一般消化道症状，即使症状轻微如持续或间歇发作3～6个月以上者。

　　3.有溃疡病史，如症状规律性改变，或发作频繁者。

　　4.不明原因的消瘦，或长期大便潜血试验阳性者。

　　胃区包块的鉴别诊断：

　　1、上腹部包块：各种原因引起的上腹部病变，触诊有包块。常见于肝硬化、慢性胰腺炎、胃癌、胆囊癌等疾病。

　　2、上腹囊性肿块：腹部肿块是指在腹部检查时可触及到的异常包块。常见的原因有脏器肿大，空腔脏器膨胀，组织增生，炎症粘连及良恶性肿瘤等。上腹囊性肿块，是肝包虫囊肿的临床表现的主要体征。临床表现多不明显，中青年多见，初期可无症状，随着囊肿增大可扪及上腹块、腹胀、腹痛，如位于右上肝者示膈肌抬高，可有呼吸系症状。不少病人曾有过敏反应症状。少数可因囊肿压迫胆道产生黄疸。亦有合并感染或穿入胆管出现胆管炎甚或败血症。穿入胸腔者可出现呼吸系症状或支气管胆道瘘。体征主要为上腹囊性肿块，位于肿上方者仅见肝肿大。有并发症者可出现相应体征。

　　3、左上腹肿块伴有呕血、黑便：左上腹肿块伴有呕血、黑便是胃畸胎的临床表现之一。

　　4、左下腹部可触及压痛性包块：左下腹部可触及压痛性包块可见于溃疡性结肠炎、直肠、乙状结肠癌。直肠、乙状结肠血吸虫病性肉芽肿、左侧卵巢囊月等。

　　5、腹部肿块：腹部肿块是指在腹部检查时可触及到的异常包块。常见的原因有脏器肿大，空腔脏器膨胀，组织增生，炎症粘连及良恶性肿瘤等。

　　6、腹部可触及巨大柔软肿物：巨膀胱-小结肠-肠蠕动不良综合征的患者出生时体重尚正常，以后进行性腹胀，无胎粪，腹部可触及巨大柔软肿物，常易患泌尿系感染。

　　7、腹部“气串样”肿块：腹部“气串样”肿块是结肠癌的一个症状。结肠癌多见于中老年人，30～69岁占　　绝大多数男性多于女性。早期症状多不明显，中晚期病人常见勱的症状有腹痛及　　消化道激惹症状，腹部肿块，排便习惯及粪便性状改变，贫血及慢性毒素吸收所　　致症状及肠梗阻肠穿孔等。

　　1.三级预防 设法控制和排除已知的可疑致癌因素，消除病因以降低其发病率，也即通常所说的Ⅰ级预防。

　　一级预防

　　(1)注意饮食卫生：应避免多食刺激性饮食，节制饮酒，定时饮食，防止暴饮暴食，以减少胃炎及胃溃疡的发生。

　　(2)冷冻保鲜：食物的保存方法从传统的盐腌或烟熏(含有致癌的苯胼芘类化合物)等改为冷冻保鲜储存后，胃癌发病持续下降。

　　(3)避免高盐饮食：由于高盐饮食可破坏胃黏膜的黏液保护层，而使胃黏膜裸露易于损伤及接触致癌物，因此应减少饮食中盐分的摄入。因此每天的盐摄入量应控制在10g以下，以6g左右为宜。

　　(4)经常食用新鲜蔬菜及水果：现知亚硝胺类化合物可在低酸及细菌的作用下在胃内合成，将通过食物进入胃内的硝酸盐或亚硝酸盐与胺类相结合成致癌的亚硝胺，而维生素C能打断此合成的环节，从而有助于预防胃癌。

　　(5)多食牛奶及奶制品：近年来日本癌症研究学会发现胃癌发病率与牛奶及奶制品的消耗量呈负相关。原因是牛奶中含维生素A，有助于黏膜上皮的修复。

　　(6)增加食物中蛋白质的摄入：食物中肉类、鱼类、豆类等的蛋白质含量较高，经研究表明，人体蛋白质摄入不足，营养不良易发生胃癌。

　　(7)戒烟：日本平山雄通过人群的长期前瞻性研究，认为吸烟是一种很强的致癌危险因素，其危险度与开始吸烟的年龄及吸烟量有关。

　　二级预防：在自然人群中通过普查，或对易感个体进行定期随访检查，做到早期发现，及时治疗，降低病死率即Ⅱ级预防。明确胃癌的高危人群，在确立高危个体时，应与当地生活习惯、环境条件紧密联系，如是否为低蛋白饮食，是否有食用富含亚硝胺的不新鲜食物或霉变食物史，是否嗜食油炸、熏制或腌制食品，少食新鲜蔬菜水果，以及饮水质量等。另外胃癌家族史也是必须考虑的因素。对具有临床症状的个体应特别加以注意，如症状明显或有呕血、黑便、上腹肿块等时，更应予以定期检查。对经久不愈或有重度瘢痕组织的胃溃疡病，有肠上皮化生伴有重度不典型增生的萎缩性胃炎，以及多发性息肉或直径大于2cm的单发性息肉，均应列为临床定期追踪检查的对象。

　　三级预防：积极治疗各种癌前病变，现已知道萎缩性胃炎、胃息肉、胃溃疡及胃次全切除术后的病人，胃癌的发病率较高。因此，对病史较长且已明确诊断的上述病人，进行定期随诊检查，经系统内科治疗3个月后症状无好转者，应及早行纤维内镜检查，明确病理诊断。必要时行手术切除治疗。

　　2.危险因素及干预措施 高盐饮食和幽门螺杆菌感染是造成胃黏膜初期病变的主要因素。胃癌属于慢性疾病，发病过程长。因此，在各环节上开展预防工作都有降低胃癌或延缓胃癌发病的可能性，提倡低盐饮食，抗幽门螺杆菌感染，改善体内营养水平，阻断亚硝基化合物合成，加强对胃黏膜损伤的修复能力，治疗癌前病变包括慢性萎缩性胃炎、胃息肉、胃溃疡以及残胃等，是达到预防胃癌的重要措施。应有计划的随访，定期复查。每半年行内镜检查。在人群普查中有报道采用大便潜血作为初筛方法之一。胃癌的诊断是防治的关键环节。早期发现并非易事，胃癌早期并无典型表现，人群普查不易广泛实施，对临床医师如何提高警惕，发现疑癌患者，对癌前疾病患者监测与随访是有效早诊的措施，合理选定检查方法，尽快做出病理诊断，有条件的地方可采用以内镜为精查手段的普查。内镜有助于判定癌浸润深度与转移情况，为手术提供依据。影像诊断包括B超、CT、磁共振等对确定癌转移有重要价值，肿瘤标志物中CEA、CA19-9与CA72.4在胃癌诊断中有一定价值，在判断预后监测复发方面则更有价值。

　　3.社区干预 社区应以多种形式向群众宣传注意饮食卫生，避免或减少摄入可能的致癌物质，对食物冷冻保鲜储存，多进食含维生素C蔬菜和水果等。对有胃癌癌前病变及遗传因素的高危人群进行密切随诊，定期检查以早期发现变化，及时进行治疗。