产道扁平型狭窄

　　1.病史 若有以下病史，如维生素D 缺乏病、骨质软化病、小儿麻痹症、脊柱及髋关节结核、严重的胸廓或脊柱变形、骨盆骨折以及曾有剖宫产、阴道手术助产、反复发生臀位或横位的经产妇、死产、新生儿产伤等，应仔细检查有无骨盆异常。

　　2.体格检查

　　(1)一般检查：身材矮小，低于145cm 的产妇，患骨盆均小型狭窄的可能性较大。体格粗壮，颈部较短，骨骼有男性化趋向者，不但因其骨质偏厚影响骨盆腔大小，也易伴有漏斗型狭窄。双下肢不等长，可导致骨盆畸形，故应仔细检查有无影响骨盆形态的下肢或脊柱疾病，有无维生素D 缺乏病或骨盆骨折的后遗症等。

　　(2)骨盆测量： ①骨盆外测量： A.骶耻外径<18cm，提示入口面前后径狭窄，往往为扁平骨盆。B.坐骨结节间径<7.5cm，应考虑出口横径狭窄，往往伴中骨盆狭窄。C.坐骨结节间径+后矢状径<15cm 或耻骨弓角度呈锐角且耻骨弓低者，也提示出口狭窄。D.米氏菱形不对称，各边不等长者，可能为偏斜骨盆。E.骨盆外测量各径线均较正常值小2cm 或更多者，提示为均小骨盆狭窄。 ②骨盆内测量：骨盆外测量时如怀疑有骨盆狭窄，应在妊娠晚期或临产后进行骨盆内测量。内测量须经消毒外阴及阴道后戴消毒手套中指、示指经阴道检查进行测量。 A.对角径：是从耻骨联合下缘到骶岬的距离，正常值为12.5～13cm。对角径减去1.5cm 即等于骨盆入口面前后径，即真结合径。 B.坐骨棘间径：又称中骨盆横径，此径不易测量，可采用以下方法：a.用德利(De-Lee)中骨盆测量器测量，但因此器末端难以固定，故不易检查准确;b.有人提出在内诊时手指触及一侧坐骨棘后向另一侧横扫，以手指数估计其长度，但也不够准确。无法确切了解坐骨棘间径时可采取临床估计方法：a.可考虑以髂后上棘间径亦即米氏菱形横径，加1cm 作为坐骨棘间径。b.更简便方法是将坐骨棘突出程度划分为3 级以表示坐骨棘之长短。Ⅰ级：坐骨棘较平坦，相对坐骨棘间径较长;Ⅱ级：坐骨棘中等突出，坐骨棘间径也为中等长度;Ⅲ级：坐骨棘尖锐突出，坐骨棘间径短小。c.参考坐骨结节间径的长度。 C.中骨盆前后径：先确定骶尾关节，然后用内诊指尖循此关节向上，越过骶骨第5 节约1cm，此处即第4 与第5 骶椎交界处为测量的后据点，前据点仍为耻骨联合下缘。中骨盆前后径平均值为12.2cm。 D.中骨盆后矢状径：此径无法直接测量，但可以坐骨切迹底部宽度代表之，能容3 横指为正常，若≤2 横指表示中骨盆后矢状径明显缩短。切迹之宽窄以肛查指诊较为准确，阴道检查不易触及，特别是初产妇。 E.耻联后角：此角应>156o，检查时如感觉耻联后角较宽大表示系女型骨盆，如较小则为猿型或男型骨盆。

　　综上所述，临床可借助下列情况以确定中骨盆的狭窄：A.坐骨棘突出Ⅱ级或Ⅲ级;B.坐骨切迹底部宽度<4.5cm(<3 横指);C.坐骨结节间径≤7.5cm。具有其中2 项及2 项以上即可诊断为中骨盆狭窄。肛门指诊了解骨盆后半部的情况常比阴道检查更准确，而且简单易行，实际也为骨盆内测量的一种方法。

　　其他辅助检查：

　　1.X 线骨盆测量

　　2.B 超骨盆测量

　　3.计算机断层扫描(CT)骨盆测量

　　4.磁共振成像(MRI)骨盆测量

　　应与单纯扁平骨盆鉴别。从入口平面，入口平面前后径，入口平面以下平面，骶骨凹度等项目区鉴别。单纯扁平入口平面呈横扁圆形，佝偻性扁平呈肾形;入口平面前后径，前者缩短，后者明显缩短;入口平面以下平面，前者正常，后者逐渐增大;骶骨凹度，前者有一定弧度，后者骶骨变直向后翘。

　　骨盆入口狭窄的处理 骨盆入口面单一径线狭窄往往是扁平型狭窄，若骶耻外径为17～18cm，胎儿正常大小，应给予充分试产的机会。胎膜未破者，应先进行人工破膜，以加强宫缩。有作者认为，在处理骨盆入口轻度狭窄时，未经破膜的试产不能认为是有效的试产。

　　骨盆入口狭窄试产时间可稍长，宫颈扩张进入活跃期后可试产6～8h。但如产程开始后表现为原发性宫缩乏力或不协调宫缩，而宫缩又不能以强镇静剂打断时，提示有明显头盆不称，应行阴道检查，测量对角径，重新估计头盆关系，试产应慎重，若明确头盆不称宜尽快行剖宫产术。

　　试产过程中如发现产力弱，可用缩宫素静滴加强宫缩。使用缩宫素时要严密监护母儿情况，若观察有效宫缩2h 产程仍无明显进展，可认为试产失败，应尽快行剖宫产术。

　　骨盆入口狭窄选择性剖宫产指征：①胎头高浮不能入盆，胎头骑跨;②骨盆入口严重狭窄，骶耻外径≤16cm;③骨盆显著畸形或有明显头盆不称。