直肠损伤

　　因损伤部位、损伤程度的不同，穿孔时间长短、穿孔的大小及粪便污染腹腔程度等，临床表现有所不同。常见表现有：

　　1.休克 直肠伤所引起的出血性休克是比较常见的，这种出血往往难以控制。直肠单独伤的休克发生率为11%，而伴有合并伤时则发生率为31.7%，特别是合并骨盆损伤时更为严重。

　　2.腹膜炎 腹膜内直肠伤不可避免地伴有腹膜炎征象，其严重程度与损伤的范围，肠腔内容物的多少以及合并伤的情况有明显的关系。单独直肠伤的单个穿孔，直肠内空虚者症状不明显。

　　3.腹腔蜂窝织炎 腹膜外直肠伤无腹膜炎表现，腹痛不重。但感染易沿直肠肛管周围间隙蔓延，引起盆腔蜂窝织炎、直肠后间隙感染、坐骨直肠窝感染等。故全身感染症状严重。

　　3.合并伤 由于合并伤的不同，直肠伤的临床表现可能有很大的差异，甚至以合并伤的表现为主而直肠伤却被漏诊。如合并膀胱、尿道伤时，可以表现为血和(或)尿液中混有粪便。

　　1.诊断要点

　　(1)伤道：根据伤道的方向和行径，常可判断有无直肠伤。凡伤口在下腹部，会阴部或臀部等处的外伤，均可能伤及直肠。腹膜内直肠伤因伴有腹膜炎，腹部疼痛较腹膜外直肠伤严重。

　　横跨骨盆的闭合伤，尽管无伤道，但根据骨盆骨折的情况也应考虑有直肠伤的可能性。由于该段直肠不活动，前面为作用力量，后面有骶骨，容易损伤直肠。

　　(2)肛门流血：直肠或肛管损伤常引起肛门流出血性液体，此乃诊断直肠或肛管伤的一个重要标志。

　　(3)内脏脱出：某些严重的直肠损伤，在会阴部或肛管内可能有大网膜或小肠脱出。

　　(4)伴有膀胱合并伤：有排尿困难或尿内有血或粪便，或尿从肛门和伤口内流出。

(5)直肠指检：肛管或直肠下段损伤时，直肠指诊可以发现损伤部位，伤口大小及数量。当损伤位置较高时，指诊不能达到而指套染血是一明确的指征，直肠指检尚可判明肛门括约肌的损伤情况以提供治疗的参考。

　　(6)肛门直肠镜检：可以清楚地看到损伤的部位、范围以及严重性。

　　(7)X线检查：腹膜内直肠伤有时存在腹内游离气体，特别是膈下，但无游离气体者并不能排除直肠伤的存在。骨盆X线摄片，骨盆骨折的错位情况有助于判断直肠伤的诊断。有报道直肠战伤约有21%伴有异物的存留，根据伤道及异物所在部位，有助于直肠伤的诊断。

　　2.注意事项

　　(1)禁忌灌肠：不论进行何种检查，对疑有直肠损伤者，绝对禁止向肛管内注入空气、水、钡剂或其他物质，以免感染加速扩散。

　　(2)注意穿透伤的特点：在直肠穿透性损伤中，通常穿孔数为“双数”，即某侧有一穿孔，在相应对侧亦有一穿孔，检查时不可忽视。

　　(3)防止漏诊：直肠伤在下列情况下容易漏诊：①有大批伤员或伤员有多发穿孔伤时，直肠伤容易漏诊，特别是会阴部仅有小的穿孔伤时。②在休克和多发骨折并有错位时，直肠伤的诊断容易受到影响。少数病例往往需要乙状结肠镜检查才能发现。③腹膜返折以下、肛提肌以上的损伤，由于早期症状轻，容易忽视，但若有明显外伤史，诊断不难。

　　(4)注意直肠损伤信息：①闭合伤，如能对外伤史和临床表现仔细分析和检查，大都可确诊。临床表现因受伤部位、程度和就诊早晚而异，患者入院后首先对病情进行快速估计，不仅注意腹部及盆腔，还要注意全身其他部位是否有合并伤。②火器伤，应从火器的入口、出口、大小、方向、途径及受伤时间、受伤时体位和姿式等情况，常可提示有无直肠伤。受伤后自肛管内有血液流出是直肠伤的有力证据。如有腹痛和腹膜刺激征，则表示有腹膜内直肠伤。若伤后不能排尿或尿内有血和粪便，或有尿自肛管流出，都表明有膀胱或尿道伤。凡是会阴部、骶尾部、臀部、大腿部、下腹部的任何开放伤，若有粪便自口溢出，均应考虑直肠伤。如直肠伤时出现创伤性休克，多合并其他脏器伤，如骨盆骨折、大血管伤、腹膜后大出血及广泛软组织伤等。