小儿阵发性室上性心动过速

　　一、发病原因

　　阵发性室上性心动过速常见于无器质性心脏病患儿，预激综合征病儿易发生室上性心动过速，并易复发。急性感染可为诱因。室上性心动过速也可发生于器质性心脏病，如风湿性心脏炎、三尖瓣下移、房间隔缺损等，洋地黄中毒、心导管检查、心脏手术也可发生室上性心动过速。

　　二、发病机制

　　心脏电生理研究提示，室上速多系折返引起，少数因自律性增高所致。折返可发生在窦房结、心房内、房室结及房室旁路，其中以房室旁路及房室结折返最常见。北京儿童医院应用食管心房调搏术对34例室上速患儿进行电生理研究，结果证明房室旁路折返者19例(56%)，房室结折返者13例(38%)，房自律性增高者2例(6%)。重庆儿科医院用同样方法研究27例室上速患儿的发生机制，确定分型的22例中，房室旁路折返者占63%，其次为房室结折返者。

　　1.折返机制

发生折返者必须具备单向传导阻滞、传导延缓及折返环路三个因素。

　　(1)房室结折返：

房室结纵向分离为双径路：慢径(α径)传导慢，不应期短;快径(β径)传导快，不应期长。在正常窦性心律时，心房冲动同时经快、慢径传播，由快径下传产生QRS波，因经慢径传至房室束时后者处于快径下传的不应期而受阻。如有房性期前收缩，快径尚处于不应期发生单向阻滞，冲动经慢径下传产生QRS波，并沿快径逆传产生心房回波。如房性期前收缩更为提前发生，产生心房回波传至慢径时，后者已脱离不应期，则形成房室结折返性室上速(AVNRT)。由慢径下传、快径逆传者称慢-快型(S-FAVNRT)，较为多见。由快径下传、慢径逆传者称快-慢型(F-SAVNRT)，较罕见。

　　(2)房室折返：

即预激综合征并发室上速。房室结为慢径，房室旁路为快径，折返环路包括房室结、心室肌、房室旁路及心房肌。房室折返性室上速(AVRT)通常由适时的房性期前收缩激发，冲动在旁路阻滞，沿房室结前传，抵达心室时又经旁路逆行折返，循环不已，形成房室折返性室上速。由房室结前传、旁路逆传者称顺传型房室折返性室上速。由旁路下传、房室结逆传者称逆传型房室折返性室上速，极为少见。如预激综合征的房室旁路只有单向逆传功能，则心电图无心室预激的表现(P-R间期正常，无δ波)，但仍可通过旁路形成顺传型房室折返性室上速，称为隐性预激综合征。北京儿童医院经食管心房调搏诊断为AVRT的19例中，隐性预激综合征为6例(31%)。

　　(3)窦房结折返及房内折返：

二者均较少见。窦房结折返多发生于病态窦房结综合征患者;房内折返见于心房扩大的器质性心脏病患者。

　　2.自律性增高

由于心房或房室结区4相自动除极坡度升高，形成异位冲动，多发生于器质性心脏病患者。缺氧、儿茶酚胺及洋地黄副作用等因素，均可使心房及房室结区自律性增强。小儿自律性房性心动过速可能由于心房肌残留具有自律性胚胎细胞引起。