小儿阵发性室上性心动过速

小儿阵发性室上性心动过速一般治疗

　　一、治疗

　　包括终止发作及预防复发两方面。

　 1.终止发作

应根据病因、患儿心功能状态及心律失常的机制，选择适当的方法及药物。并注意消除病因及纠正血流动力学改变。

　　(1)房室交界区折返及顺向型房室旁道折返室上速：

绝大多数室上速属于这两型。

　　①兴奋迷走神经：

通过血管压力感受器反射性增强迷走神经张力，延缓房室传导从而终止发作。兴奋迷走神经有致血压下降、心搏骤停的可能，应监测心电图及血压。心动过速终止，立即停用。适用于发病早期，心功能正常。无器质性心脏病及窦房结功能正常者。可采用以下方法： A.按压颈动脉窦：较大儿童有效。病儿仰卧位，头略后仰、侧颈。按压部位为下颌角水平，触及颈动脉搏动，向颈椎横突方向用力，每次5～10s，先按压右侧，无效可再压左侧，不可同时按压两侧。 B.屏气法：用于较大儿童，令患儿吸气后用力屏气10～20s。 C.冰袋法：对小婴儿和新生儿效果较好。用装4～5℃的冰水袋，或以冰水浸湿的毛巾敷整个面部，引起潜水反射，强烈兴奋迷走神经。每次10～15s，1次无效，隔3～5min可再用，一般不超过3次。较大儿童可令其屏气，并将面部浸入冰水盆中。 D.静脉注射升压药：适用于并发低血压及上述方法无效者。常用去氧肾上腺素(新福林)0.01～0.1mg/kg，加生理盐水10ml缓慢静脉注射，如血压较用药前上升一倍或发作终止，立即停用。也可用甲氧明0.05～0.1mg/kg缓慢静注。

　　②抗心律失常药：

静脉用药应监测心电图，转复后改为静脉滴注或口服维持疗效。可选用下列药物： A.心律平：是IC类药，疗效高。北京儿童医院37例次室上速患儿的转复率达89%。该药起效快，平均复律时间8min。副作用较少。是目前治疗室上速的常用药。静脉注射每次1～1.5mg/kg，加入10%葡萄糖溶液10ml缓慢注入。首剂无效，间隔20～30min给第2次，一般不超过3次。有明显心功能不全及传导阻滞者禁忌。 B.维拉帕米(异搏停)：为钙通道阻滞药。对房室结有显著的抑制作用，但可增进旁道前向传导，加快心室率，故不宜用于逆传型房室旁道折返心动过速。静脉注射每次0.1～0.2mg/kg，一次量不超过3mg，加入葡萄糖溶液中缓慢注入，15～20min后未转复者，可再给一剂。并发心力衰竭、低血压及传导阻滞者禁忌。严禁与β阻滞药合用。疗效与普罗帕酮(心律平)相近，但对新生儿及小婴儿患者易致血压下降、心脏停搏，不宜应用。应备拮抗药10%葡萄糖酸钙以应急需。 C.三磷腺苷(ATP)：快速静脉注射有强烈兴奋迷走神经作用，并可减慢房室传导，抑制窦房结、心房及浦肯野纤维的自律性。静脉注射每次0.04～0.05mg/kg，于2s内快速注射。三磷腺苷(ATP)起效快，平均复律时间在20s内。首剂无效，3～5min后可加倍剂量，重复应用1～2次。有效率达85%～90%。副作用有面潮红、呼吸急促、恶心、呕吐、头痛、窦性心动过缓、交界性心律、完全性房室传导阻滞及室性期前收缩，但持续数秒钟即自行消失。有传导阻滞及窦房结功能不全者慎用。腺苷引起房室阻滞，终止以房室结为折返环的房室折返及房室结折返室上速，而对房室结未参与的窦房结折返及房内折返(包括心房扑动)心动过速，则发生房室阻滞，使心室率减慢，从而显露异位P波，故有利于鉴别室上速的类型。 D.洋地黄制剂：室上速并发心力衰竭者药物转复首选毛花苷C(西地兰)或地高辛静脉注射。有增强心脏收缩力，抑制房室传导的作用。首剂用饱和量的1/2，余量分2次，每4～6小时1次。起效慢，需2h以上，转复率约70%左右。毛花苷C(西地兰)饱和量新生儿0.02～0.04mg/kg，1个月～2岁0.04～0.06mg/kg，2岁以上0.02～0.04mg/kg，地高辛饱和量新生儿0.02～0.03mg/kg，1个月～2岁0.03～0.04mg/kg，2岁以上0.02～0.03mg/kg。 E.其他药物：普萘洛尔(心得安)、丙吡胺(双异丙吡胺)或胺碘酮(乙胺碘呋酮)在上述药物治疗无效时也可试用。近来报道索他洛尔(sotalol)(又称心得怡)治疗折返性室上性心动过速疗效高达89%，无严重副作用。

　　③电学治疗：可采用：

　　A.同步直流电击复律：用于并发心力衰竭，心源性休克或心电图示宽大QRS波不易和室性心动过速鉴别者。电能量0.5～1.0J/(s·kg)，如未复律，可加大量重复电击，一般不宜超过3次。电击复律作用迅速，效果好，较安全。

　　B.心房调搏复律：食管心房调搏或右房内调搏，以快速起搏或程序刺激法终止发作。作用迅速，效果好。食管调搏较简便、安全。

　　(2)逆传型房室旁道折返室上速：

较为少见。药物首选普罗帕酮(心律平)，其次为胺碘酮(乙胺碘呋酮)。禁用维拉帕米(异搏停)、洋地黄制剂。洋地黄类药可使旁路前传不应期缩短。如<220ms。易引起室性心动过速或心室颤动，发生猝死。如并发心功能不全时，应立即采用同步直流电击复律或心房调搏治疗。

　　(3)房内折返及自律性室上速：

均甚少见。上述药物治疗往往无效。近来报道IC类药氟卡尼效果较好。静脉注射及口服均为2mg/kg，该药半衰期长，2次/d。副作用有眩晕、视力模糊、头痛、恶心、皮疹，室性心律失常、室上速伴束支传导阻滞及轻度抑制心肌收缩力。有心功能不全者慎用。

　　(4)窦房结折返室上速：

见于病态窦房结综合征。不宜用抗心律失常药物或电击复律，可采用心房调搏或起搏器治疗。胎儿室上性心动过速：可通过胎儿超声心动图确诊。持续时间较长可致胎儿心力衰竭，胎儿水肿。明确诊断后应予治疗。如胎龄已达28周，肺发育已高度成熟，可予引产，经阴道分娩可兴奋迷走神经，终止室上速发作。若条件不成熟，通过给孕妇用地高辛，经胎盘进入胎儿循环。先用地高辛1～1.5mg在12～24h分次静脉注射或口服，然后用0.25mg，1～2次/d维持，可转复胎儿室上速。孕妇地高辛有效血药浓度为0.8～1.0ng/ml。出生后继续用地高辛维持量3～6个月，以防复发。

　　2.预防复发

对于反复发作或并发严重心功能障碍者，终止发作后应继续口服药物预防复发。常用地高辛、普萘洛尔(心得安)或普罗帕酮(心律平)维持量6～12个月。

　　3.射频消蚀术或手术治疗

对室上速反复发作，药物难于控制，发作时并发严重血流动力学障碍，发作频繁影响学习和工作，以及房室旁道折返心动过速，其旁道不应期甚短，易致猝死的高危患者，可经射频消蚀术或外科手术治疗，达到根治室上速的目的。术前应进行心脏电生理检查，明确室上速产生的机制，并准确标测折返径路。射频消蚀术创伤小，不需全身麻醉，严重合并症少，故应用日趋广泛，对预激综合征患者旁路及房室交界区慢径的消蚀，均取得满意效果。旁道切割术需开胸进行。先天性心脏病并发旁道折返室上速者，可于心脏手术中，同时进行心外膜旁道标测定位，切断或注射无水酒精阻断旁道。

　　二、预后

　　部分新生儿预激综合征合并室上性心动过速没有明显的临床症状，1岁以内常常不需要治疗，随着年龄的增长，95%室上性心动过速会自然消失，但尚有30%的患儿在8岁以后室上性心动过速又重新出现。一般5岁以后出现的室上性心动过速，78%会持续存在。另有临床研究显示，在所有室上性心动过速的患儿，40%在婴幼儿起病者在5岁后仍有室上性心动过速发作和临床症状。