小儿原发性免疫缺陷病

小儿原发性免疫缺陷病检查

　　免疫缺陷病的临床特点及症状虽然提供了诊断线索，但最后都依赖于免疫水平的检测以及对试验结果的正确评价来确诊。对临床表现提示免疫缺陷的患儿应先做过筛检查，若无异常发现而临床上仍然提示免疫低下的小儿应做进一步的免疫检测试验。

　 　1.体液免疫功能检查

体液免疫反应筛选检查常用单向免疫扩散法， 测定血清IgG、IgA和IgM。

　　(1)应注意以下两点：

　　①正常值的差异：血清免疫球蛋白的正常值随年龄和地区有差异，应使用本地区的，最好是本单位各年龄组正常值。一般血清IgG<2g/L、IgA<50mg/L、IgM<100mg/L可视为缺乏。

　　②测定血清白蛋白：以除外由于蛋白质缺乏或丢失过多所致低免疫球蛋白血症。

　　(2)血浆蛋白定量和蛋白电泳：

是筛查体液免疫缺陷的必要手段。根据丙种球蛋白的绝对和相对值，可判断Ig合成是否减少。如果丙种球蛋白定量少于6g/L，醋酸纤维薄膜蛋白电泳丙种球蛋白低于0.125(12.5%)，则应进一步做Ig定量检查。

　　(3)血清Ig及亚类定量：

　　①血清Ig含量测定：是检测B细胞功能最常用的试验。其中IgG、IgM及IgA多采用单向琼脂免疫扩散法测定，而IgD和IgE因含量极少则采用放免法(RLA)或酶联免疫吸附法(ELISA)测定。当Ig总量<4g/L或IgG含量<2g/L时，则极易感染。血清Ig浓度随年龄增长而升高，需设定当地各年龄组正常值，若IgG含量低于正常值2SD以下应视为异常;患儿有反复细菌感染而Ig浓度正常时，不能排除抗体缺陷症或IgG亚类缺陷，应作进一步检查;正常人血清中IgE含量极低且正常值范围极宽，故只有测定某个过敏原的特异性IgE才较有意义。

　　②IgG亚类的测定：血清IgG正常或偏低，而又高度疑有体液免疫缺陷者，可测定血清IgG亚类。可采用ELISA或单向免疫扩散法，对各亚类单克隆抗体进行测定。低于本地区同龄儿童正常值2SD者疑为低下。

　　(4)抗体检测：

血清IgG及其亚类值正常，而又高度疑有抗体缺陷者，应测定特异性抗体及抗体反应。临床上常检测：

　　①天然抗体：

包括血型抗体(抗A及抗B)的同族凝集素、噬异凝集素、抗链球菌溶血素“O”(ASO)以及对大肠埃希杆菌的抗体等，均可用来检查IgM功能。对于免疫功能正常的非AB血型个体，生后6个月以上抗Al型和B型抗体滴度至少分别为1∶8和1∶4，1岁以上抗A和抗B的抗体滴度至少分别为1∶16和1∶8。若滴度低于正常则提示抗体缺陷。

　　A.噬异凝集试验<1∶10或6个月婴儿同族血凝素抗A<1∶8，抗B<1∶4，提示IgM抗体缺乏。

　　B.12岁以下儿童抗溶血性链球菌溶血素O(抗O)<1∶50者疑为IgG抗体反应差。

　　②疫苗接种后抗体：

接种麻疹疫苗、伤寒疫苗和百白破三联疫苗后可分别检测相应的特异性抗体，如滴度较低则表明缺乏抗体反应。

　　A.白百破疫苗(蛋白抗原)：未接受免疫者完成接种2周后或已接受免疫者加强注射1次后2周测定特异性抗白百破抗体效价(应有正常对照)，或作锡克试验(皮试红斑>10mm为抗体不足)。

　　B.其他蛋白抗原：接种乙肝疫苗后测定抗乙肝病毒抗体。有条件者可用噬菌体Φχ174免疫后检测抗原清除和抗体反应(应有正常对照)。以上两种疫苗主要激发IgG1和IgG3抗体反应。

　　C.多糖抗原：常用纯化的多糖抗原有肺炎球菌和脑膜炎球菌多糖，接种2周后测血清特异性抗体，主要为IgG2成分。2岁以下婴幼儿因IgG2产生能力差，检测意义不大，此时应接种与蛋白载体结合的多糖抗原，以利于激发IgG2抗体的产生。

　　疑及原发性免疫缺陷病者，应禁用活疫苗(如卡介苗、脊髓灰质炎、麻疹和风疹)。

　　③锡克试验：

一般在预防接种或加强注射2周后进行，注射局部出现红肿者为阳性反应，表明IgG类抗体功能不良。应注意少数患儿该实验结果可为阴性，特别是在重复试验之后。

　　④必要时可注入新抗原

(流感嗜血杆菌的多糖抗原等)，以观察相应抗体的水平。

　　(5)B细胞检测：

用单克隆抗B细胞表面抗原CDL9和CD20抗体，以免疫荧光标记法计数B细胞，观察B细胞是否减少。主要借助B细胞表面标志进行检测，测定B细胞的方法很多，目前主要采用免疫荧光法。

　　①B细胞表面抗原及亚类测定：常应用抗人单克隆抗体，经荧光免疫方法测定B细胞特有的表面抗原(主要为CDL9和CD20);或检测B细胞膜表面免疫球蛋白(SIg)，包括SIgG、SIgA、SIgM及SIgD，以区分B细胞亚类。B细胞数量一般占外周血单个核细胞的20%～30%。判定结果时应注意与本实验室相应年龄组的正常值相比较。

　　②B细胞功能检测：外周血单个核细胞经美洲商陆(PWM)刺激后，转化为产生Ig的浆细胞。测定其上清液中的Ig浓度，以评价B细胞功能。

　　2.细胞免疫功能检测

　　(1)淋巴细胞计数、形态及外周血象：

　　①淋巴细胞计数：是既简便又直接的免疫缺陷检查。外周血中淋巴细胞数低于1.2*109/L应考虑为T细胞缺陷，应多次复查以确定是否持续减低。

　　②小淋巴细胞减少：很多细胞免疫缺陷病常出现小淋巴细胞减少，大淋巴细胞的胞浆淡染，形似单核细胞。

　　③贫血、中性粒细胞及血小板减少：有些免疫缺陷病患儿易伴发不同程度的贫血、中性粒细胞及血小板减少，这可能与自身抗体有关。

　　④嗜酸性粒细胞增高：T细胞缺陷者可合并嗜酸性粒细胞增高或单核细胞增多症，偶见血小板增多症。

　　(2)T细胞功能体内检测：

即皮肤迟发型超敏反应(DHT)，皮内注射0.1ml抗原或丝裂原引起局部皮肤免疫应答，可作为T细胞介导免疫反应的筛选。

　　①延迟性皮肤超敏反应(DCH)：皮内注射抗原0.1ml，于48～72h观察注射部位的反应，若红、肿、硬结直径10～15mm为阳性反应，大于15mm为强阳性反应。需同时观察5种抗原，均为阴性时才表明T细胞功能缺陷。常用的皮试抗原天然抗原的有结核菌素(PPD)、链激酶-链导酶(SK-SD)、白色念珠菌素等3种，其中PPD、SD-SK较适用于儿科。

　　②结核菌素1∶100～1∶1000旧结核菌素，或10U结核菌素蛋白纯衍化物(PPD)，72h观察结果，阴性反应者再用50U重复试验。

　　③念珠菌液1∶10～1∶100，观察48h。

　　④毛癣菌液1∶30，观察48h。

　　⑤腮腺炎：原液注射，6～8h观察抗体反应(Arthu反应)，48h观察DCH反应。

　　⑥破伤风、白喉毒素1∶100，观察48h。

　　⑦其他：无上述条件者，亦可选用植物血凝素(PAH)66.6mg、链激酶-链导酶1～5U，观察24h。红晕>7mm者为阳性。PHA皮试不需事先致敏，宜用于儿科，但目前对PHA试验的意义尚有争议。若皮试结果为阴性，提示可能存在细胞免疫功能低下，判断结果时应注意：

　　A.一种抗原皮试的诊断意义较小，宜用至少2～3种抗原同时检查，综合考虑所得结果将更有意义。

　　B.需结合预防接种史和既往病史来分析阴性皮试的临床意义。

　　C.新生儿皮试结果与细胞免疫功能不完全相符，可作X线检查，有胸腺影者可排除严重的细胞免疫缺陷。

　　(3)体外T淋巴细胞的检测：

周围血T淋巴细胞计数：采用单克隆抗体免疫荧光法或酶标法检测总T细胞(CD3 )、(CD4 )和CD8 细胞。CD4 T细胞识别主要组织相容性复合物(MHC)Ⅱ类抗原，又可分为Ⅰ类或Ⅱ类辅助性T细胞(Th1 CD3 或Th2);CD8 T细胞识别MHCI类抗原，主要参与细胞介导免疫(细胞毒性T细胞)。CD4 /CD8 T细胞数量异常可导致免疫缺陷或自身免疫疾病。测定CDL6表面标记以计数自然杀伤细胞(NK)。疑及高IgM综合征者，用佛波脂酸(PMA)和ionomycin活化T细胞后，检测CD40配体表达。

　　①T细胞及其亚群计数：使用CD系统单克隆抗体，以免疫荧光抗体技术或流式细胞仪检测T细胞表面抗原，可反映T细胞数量和T亚群间的比例。

　　A.T淋巴细胞计数：成熟的T细胞表面具有CD2和CD3，采用抗CD2或CD3单抗可计数T细胞。

　　B.T细胞亚群计数：用抗CD4和CD8的单抗可计数两大T细胞亚群并计算比例。正常人外周血中T细胞约占单个核细胞的70%，CD4/CD8比值为1.7±0.4。

　　②体外T细胞功能检测：可用多克隆丝裂原PHA、美洲商陆(PWM)和刀豆素A(conA)、其他抗原(PPD)、真菌、链激酶、破伤风类毒素、白喉类毒素)、超抗原(如中毒休克综合征毒素)、同种异体细胞(混合淋巴细胞培养)和涉及信号传递系统的抗T细胞表面单克隆抗体(CD3、CD2、CD28和CD43抗体)刺激T细胞，观察以下功能：A.活化功能：用单克隆抗体免疫荧光测定IL-2Rα(CD25)、转铁蛋白受者(CD71)和MHCⅡ类分子表达。B.增殖功能：形态学观察淋巴母细胞转化或3H掺入观察增殖指数。C.分化功能：培养上清液中IL-2、IL-4、IL-6及IFN-γ等细胞因子的活性测定。以上试验均应设对照组。T细胞缺陷的原发性免疫缺陷病。

　　检测T细胞对体外刺激因子的反应性，即分裂、增殖及转化为母细胞的能力。刺激因子包括(PHA、ConA)等丝裂原、(PPD、白色念珠球菌素等)抗原、针对T细胞表面分子的抗体和同种异体细胞等，其中念珠菌皮肤试验是最有价值的一种。常用的方法有：

　　A.淋巴细胞转化试验：测定T淋巴细胞母细胞化和(或)转化率，或用<3H胸腺嘧啶掺入法测定转化细胞的DNA合成能力，结果以每分脉冲数(CPM)或刺激指数(SI)表示。当SI<3时，提示T细胞免疫缺陷;

　　B.介质释放的检测：测定上述转化过程中产生的γ干扰素(IFN-γ)、白细胞介素(IL)及其他淋巴因子，借助测定IL-2、IFN-γ等细胞因子水平来反映T细胞功能。

　　C.活化抗原的表达(如细胞表面IL-2受体的测定);

　　D.协同细胞培养：用协同培养方法测定T辅助细胞与T抑制细胞的功能。

　　3.吞噬功能检测

　　(1)外周血白细胞计数和形态：白细胞计数持续低于4*109/L为异常。而Chediak-Higashi综合征等在显微镜下可观察到粒细胞内的某些异常(如巨大溶酶体颗粒)。

　　(2)中性粒细胞功能检查：吞噬细胞功能测定包括周围血中性粒细胞计数和形态观察，以单克隆抗CDL4抗体标记计数巨噬细胞，用硝基四唑氮蓝(NBT)还原法检测吞噬和杀菌力，以化学发光试验了解其超氧根释放能力。CDL1a、b、c单克隆抗体染色可证实有无黏附分子缺乏。包括随意运动和趋化运动的检测、吞噬和杀菌试验、NBT还原试验和化学发光试验等。原发性吞噬功能缺陷病。

　　①运动能力检测：如果白细胞运动能力差，当发生感染时，无脓液形成，表明白细胞运动能力和趋化因子异常。

　　A.随意运动检测：可以通过观察白细胞从毛细血管中游出、或通过微孔滤膜以及在琼脂中扩散等方法加以判断。懒白细胞综合征、Chediak-Higashi综合征等白细胞随意运动减弱。

　　B.趋化运动检测：常用方法有Rebuck皮窗试验、Boyden趋化试验、琼脂糖趋化试验及肾上腺素刺激试验等。

　　②吞噬和杀伤试验：一般采用Quie定量杀菌试验，可分别测定血清调理作用、胞吞作用和杀菌作用活性。正常人白细胞在120min内细菌清除率可达95%，而慢性肉芽肿病患者的白细胞在同样时间内杀灭的细菌不足10%。

　　③NBT还原试验：是一种简便而敏感的定性方法，NBT还原试验的正常值在10%以下，而慢性肉芽肿患者常<1%。

　　④化学发光试验：该法与NBT试验的结果相平行，但更加敏感，可用于评价吞噬细胞的代谢(氧化杀菌功能、调理活性和体液-吞噬细胞系统)的综合水平。

　　(3)脾扫描：

在怀疑脾缺如时，如败血症反复发作，出现异形红细胞，或末梢血涂片上有Howell-Jolly小体，应作脾扫描。静脉注射放射胶体金后，右上腹探测如缺乏放射活性则可确诊为无脾症。

　　4.补体和调理素检测

对于体液和细胞免疫功能均正常，而又有反复感染的病人，应怀疑补体系统缺陷。

　　(1)补体成分的测定：

补体测定包括血清总补体溶血活性(CH50 )、单个补体成分(如C1q，r，s，C2～C9)和补体调节因子(如D因子、H因子、I因子、备解素和C1抑制因子)测定。补体缺陷病。

　　主要测定C3，能较敏感地反映体内补体激活情况，可作为有些疾病的活动性指标之一(但必须排除肝细胞病损等C3生成障碍疾患)。必要时可测定C1q、C2、C4、C5和C7等。C3 、C4含量常使用单向琼脂扩散法检测，C3b、C4b及C5～7对细菌的调理作用则可用化学发光试验间接测定。

　　(2)调理素测定：

当病原微生物入侵时，如发现白细胞功能正常，而其吞噬作用却未增强，应怀疑调理素缺陷。常见于镰状细胞贫血、C3缺乏症、C5功能异常、新生儿和早产儿等。

　　5.其他检查

　　(1)血液学检查：

包括末梢血象、血沉(ESR)、红细胞及血小板方面的某些特殊检查，是很有价值的筛选试验。ESR正常则可排除慢性细菌感染;而红细胞Howell-Jolly小体的检查有助于确定先天性无脾症;而Wiskott-Aldrich综合征常有血小板形态的异常。淋巴细胞绝对计数<1*109/L，除外继发性因素后，提示严重联合免疫缺陷病(SCID)或胸腺发育不全。淋巴细胞计数正常不能排除SCID。男性患儿血小板数量减少、体积变小，提示Wiskott-Aldrick综合征。

　　(2)活体组织检查：

此检查对于免疫缺陷病的诊断很有意义。包括：

　　①淋巴结活检：注射白百破三联菌苗于下肢皮下，应在局部抗原注射后5～7天进行同侧腹股沟淋巴结活检。若淋巴结浆细胞缺如、皮质变薄、生发中心缺失及淋巴滤泡很少，提示抗体为主的免疫缺陷;如发现淋巴结皮质下深层淋巴细胞缺少提示细胞免疫缺陷，而皮质浅层及生发中心淋巴细胞缺少时有体液免疫缺陷可能。同时有皮质副区的淋巴细胞缺如则提示SCID。因伤口局部易继发严重感染，此法不作为常规检查。

　　②直肠和小肠黏膜活检检查：免疫组化检查直肠组织浆细胞淋巴样细胞，有助于常见变异型免疫缺陷病和选择性IgA缺陷病的诊断。常用组织学及免疫组织学方法，直肠黏膜的浆细胞及类淋巴细胞明显减少甚至缺如常提示为CVID或SIgAD。

　　③骨髓检查：可除外其他血液系统疾病，了解浆细胞和前B细胞数量。重症联合免疫缺陷病或网状组织发育不全患者，骨髓中的淋巴细胞及浆细胞均显著减少。Bruton综合征骨髓中很难找到浆细胞(但5岁以下的婴幼儿也极少见到浆细胞)。

　　(3)特殊检查：

疑为SCID或T细胞免疫缺陷的患儿有条件时应进行血标本中腺苷脱氨酶(ADA)及嘌呤核苷磷酸化酶(PNP)的定量分析;对于酶正常的SCID或其他严重的T细胞免疫缺陷，如MHCⅠ型和(或)Ⅱ型抗原缺陷及Wiskott-Aldrich综合征，可进行适当的细胞表型(MHCⅠ型、Ⅱ型抗原)和(或)功能的测定。

　　95%的共济失调毛细血管扩张症的甲胎蛋白增加(40～2000mg/L)，有助于区别其他神经系统疾患。测定中性粒细胞髓过氧化酶，红细胞或中性粒细胞红细胞葡萄糖-6-磷酸脱氢酶活性可明确有无这些酶活性下降。染色体检查对诊断共济失调毛细胞血管扩张症和胸腺发育不良有帮助。

　　6.基因诊断

经过初筛诊断为原发性免疫缺陷病者，在条件具备的情况下，应对已明确基因突变或缺失的疾病进行基因学诊断，有助于产前诊断和遗传学咨询。

　　常规做X线、胸片、B超、心电图等检查。

　　X线检查：结合正侧位胸部透视或平片，注意胸腺影的存在及大小。6个月内幼婴缺乏胸腺影，提示胸腺发育不良。鼻咽部腺样体组织很小或无阴影也为诊断细胞免疫缺陷的直接线索，均宜结合临床淋巴结触诊及细胞免疫检测确诊。