小儿病毒性心肌炎

　　小儿病毒性心肌炎检查

　　1、心肌酶学改变

心肌受损时，血清中有10余种酶的活性可以增高，目前主要用于诊断病毒性心肌炎，肌酸激酶(CK)及其同工酶CK-MB、乳酸脱氢酶(LDH)及其同工酶LDH1、2。

　　(1)肌酸激酶及其同工酶：

肌酸激酶(CK)主要存在于骨骼肌、心肌及脑组织中。因此在多种情况下，心肌炎、肌营养不良、皮肌炎、中枢神经系统疾病(脑外伤、Reye综合征、脑膜炎)、新生儿窒息、心肌梗死等均可使CK升高。心肌受损时，一般在起病3～6h即可出现升高，2～5天达高峰，多数病例在2周内恢复正常。现已知CK有4种同工酶，即CK-MB(骨骼肌型)、CK-MB心肌型、CK-BB(脑型)和线粒体同工酶ASTm。同工酶(CK-MB)主要来源于心肌，对早期诊断心肌炎价值较大。正常人血清中CK-MB约在5%以下(即MB占总CK活性的5%以下)，一般认为血清CK-MB活性≥6%是心肌损伤的指标。

　　(2)乳酸脱氢酶及其同工酶LDHl、LDH2：

乳酸脱氢酶(LDH)是一种广泛分布的酶，在心肌、骨骼肌、肝、肾和血液中均含有，因此在多种疾病情况下均可升高，但特异性差。在心肌受损时，多在发病24～48h开始上升，3～6天达高峰，8～14天逐步恢复，长者达2个月左右才恢复。由于LDH同工酶具有器官组织特异性，因LDHl主要存于心肌中，病毒性心肌炎时LDH1、LDH2增高。尤以LDHl增高为主，致使LDHl>LDH2。血清心肌酶活性的评价：小儿不同年龄阶段，血清心肌酶活性正常值有所不同，如CK、CK-MB、LDH和α-HBDH(α-羟丁脱氢酶)。小儿正常值可较成人高。参见表2，3(日本小儿正常标准值研究班编，1997)。 总CK活性值随年龄而有所不同：新生儿呈高值，6～7个月达最高点，1岁以后逐渐减低，至15岁接近成人水平。项岳香等对健康儿童分不同年龄组，用免疫抑制法测定CK-MB活力，测定结果表明：不同年龄组儿童(n=1284)和健康成年人(n=411，年龄17～65岁)比较有显著性差异，儿童不同年龄组CK-MB活力均明显高于成年组;不同年龄组之间均有差异，随年龄增长和成年人差异逐渐减少;男女性别间比较无差异。 CK-MB的质量分析(CK-MB质量，单位ng/ml)较活力分析(单位为U/ml)更精确。有资料显示CK-MB质量小儿正常参考值不受年龄因素的影响，>4.0ng/ml(免疫化学发光法)为阳性。

　　2.心肌肌钙蛋白

心肌肌钙蛋白(cardiac troponin，cTn)是心肌收缩和舒张过程中的一种调节蛋白，由3种亚单位(cTnT、cTnI和cTnC)组成。cTnT是与原肌球蛋白(tropomyosin)结合的亚单位，cTnI是肌原纤维(myofibril)ATP酶的抑制性亚单位，cTnC是钙离子结合亚单位。当心肌细胞受损时，cTnT(或cTnI)易透过细胞膜释放入血，使血中cTnT明显升高。正常人血清中cTnT含量很少。用不同方法测得的正常参考值上限也有差异。常用的检测方法有放射免疫法(RIA)、酶免疫测定法、酶免疫化学发光法(CLIA)等。 cTn是评价心肌损伤具有高度特异性、高度敏感性的非酶类蛋白血清标志物。以出现早，持续时间长为特点。 Kuhl等(1997)对临床拟诊心肌炎80例，测定血清cTnT，结果表明诊断的敏感性53%，特异性94%，临床拟诊心肌炎病人，若cTnT升高，高度提示心肌炎(表4)。 心肌损伤时血清生化标记物对临床的评价。

　　3.心电图改变

急性期心电图多有异常改变，常见为ST-T改变，期前收缩及房室传导阻滞等。

　　(1)ST段及T波改变，可见ST段偏移，T波平坦、双向或倒置。

　　(2)各种快速性心律失常。在各类期前收缩中以室性期前收缩最常见，多属频发，可呈二、三联律或成对，可为多源性;亦可见房性及室性心动过速、心房扑动和颤动等。

　　(3)传导阻滞：可为窦房阻滞、房室传导阻滞、左或右束支阻滞、双束支阻滞甚至三束支阻滞，其中以三度房室传导阻滞最重要。 (4)尚可见QRS波群低电压(新生儿除外)，QT间期延长及异常Q波(假性心肌梗死)等。

　　4.X线表现

心脏大小正常或不同程度地增大。有心力衰竭时心脏明显增大和肺静脉淤血。透视下可见心脏搏动减弱。

　　5.心肌炎放射性核素心肌显像

放射性核素心肌显像可显示心肌炎特征改变：炎症或坏死灶显像。

　　(1)炎症显像：

67Ga心肌显像：67Ga静注后90%与体内的转铁蛋白、铁蛋白及乳铁蛋白(lactoferrin)等结合。白细胞含有丰富的乳铁蛋白，67Ga具有被心肌炎症细胞(T淋巴细胞及巨噬细胞等)摄取的性能，以及67Ga以离子或转铁蛋白结合形式易集聚到炎症部位(血管通透性增强)而显影。67Ga心肌显像对心肌炎有较高的诊断价值。静脉注射67Ga-枸橼酸，注射后分别在24h、72h进行显像(γ照相机)。根据心肌显像行定性试验，再根据心、肺放射性分布的比值(H/L)做半定量诊断。H/L浓度之比>1.2为阳性。H/L 1.2～1.3为轻度，1.3～1.4为中度，>1.4为重度。

　　(2)坏死灶显像：

99mTc-PYP心肌坏死灶显像：心肌坏死时，心肌细胞内迅速有钙离子进入，形成羟基磷灰石结晶。99mTc-PYP (焦磷酸盐)是骨显像剂，静脉注射后2～3h被吸附在心肌羟基磷灰石结晶上，从而使心肌坏死灶显影(正常心肌组织不显影)。其浓集程度与下列因素有关：①血流量;②坏死发生时间;③坏死组织数量(断层显像>1g易检出)。心肌炎时可呈心肌坏死灶显像，但欠灵敏。 111ln-抗肌球蛋白抗体心肌坏死灶显像：心肌细胞坏死时，肌球蛋白轻链释放血循环中，而重链仍残留心肌细胞内。111In标记的单克隆抗肌球蛋白抗体可与重链特异性结合使心肌坏死灶显像。结合量多少与坏死灶大小及程度成正比，与局部心肌血流量成反比。静脉注射111In-抗肌球蛋白抗体后24h进行平面SPECT显像。活动性心肌炎可见心肌内有弥散性111In-抗肌球蛋白抗体摄取。Kuhl等(1997)报道拟诊心肌炎患者65例，经心内膜心肌活检免疫组织学检查证明心肌炎48例，无心肌炎17例;同时，采用抗肌球蛋白闪烁(antimyosin scintigraphy，AMS)，表明AMS检测对免疫组织学诊断心肌炎的特异性较高为86%，敏感性为66%。

　　(3)心肌灌注显像：

目前以99mTc-MIBI(甲氧基异丁基异腈)最为常用。 99mTc-MIBI静脉注射后能被正常心肌细胞摄取使心肌显影。心肌聚集放射性药物的量与该区冠状动脉血流灌注量呈正相关。心肌炎时，由于炎性细胞浸润，间质纤维组织增生，退行性变等，致使心肌缺血，正常心肌细胞减少，故放射性核素心肌显像里正常与减淡相间的放射性分布(呈花斑样改变)，可做出心肌炎倾向性诊断，但特异性差。

　　6.心内膜心肌活检

　　(1)病理组织学诊断：

Dallas病理组织学诊断标准拟定心肌炎形态学的定义为心肌炎性细胞浸润，并伴邻近心肌细胞坏死和(或)退行性病变。可分成以下几种。

　　①活动性心肌炎：活动性心肌炎(active myocarditis)必须具备炎性细胞浸润，同时，还必须有邻近心肌细胞不同程度损害和坏死。

　　②临界心肌炎：临界心肌炎(borderline myocarditis)具有炎性细胞浸润，但无心肌细胞损害或坏死。需要心内膜心肌活检复查确认。

　　③无心肌炎：无心肌炎(no myocarditis)组织学正常。 Hahn等综合31个中心拟诊心肌炎2233例经心内膜心肌活检(按Dallas病理组织学诊断标准)证实活动性心肌炎者214例(占9.6%)，临界心肌炎12例(占0.5%)，而无心肌炎迹象者2007例(占89.9%)。

　　(2)免疫组织学诊断：

近年，免疫组织化学检查法已成功应用于心肌炎症过程的诊断。免疫组织学特征：各种标记的激活免疫细胞及主要组织相容性复合体抗原和黏附分子表达增强。采用特异单克隆抗体(如抗-CD2、抗-CD3、抗-CD4、和抗-CD8抗体等)直接结合人淋巴细胞细胞表面抗原对心肌组织浸润炎症细胞做定量分析。特异性单克隆抗体结合淋巴细胞数>2.0/高倍视野。即相当于特异性单克隆抗体结合淋巴细胞数>7.0/mm2为阳性。主要组织相容性复合体(MHC)，人的MHC则称为HLA(人类白细胞抗原，human leukocyte antigen，HLA)基因或HLA基因复合体，HLA基因主要包括HLA-I类和HLA-Ⅱ类基因。细胞黏附分子(cell adhesion molecules，CAM)，根据结构特点可分黏合素家族，选择素家族、免疫球蛋白超家族等。采用抗MHC或CAM单克隆抗体结合心肌MHC或CAM抗原。分析MHC及CAM的表达，可显示免疫激活的组织标记物。病毒性心肌炎时有MHC及CAM表达质与量的异常(表6)。 有一组资料(Schultheiss and Kuhl)临床诊断疑似心肌炎(359例)进行心内膜心肌活检的组织学及免疫组织学分析。