外伤性胆管损伤

　　一、发病原因

　　外伤所致的胆道损伤比较少见，致伤原因多为上腹部的辗轧伤、踢伤、打伤等钝性创伤，或为戳伤、子弹伤等利器穿透伤。胆道损伤时往往伴有其他内脏损伤特别是肝脏的破裂或肝门区其他结构的损伤，也可能伴有胃和十二指肠、胰腺、右肾等损伤。特别是胰头后方的胆管胰管与十二指肠交界部位的复合性损伤，伤情极为隐蔽，术中务必仔细探查。偶尔，胆道损伤有因折断的肋骨引起，也可能不伴有其他内脏损伤。

　　二、发病机制

　　创伤性胆管损伤中胆囊比胆管更易受累，而且大多数损伤为锐性穿通伤，钝性损伤少见。肝外胆管损伤一般分为胆囊损伤和胆管损伤。

　　1.胆囊损伤

　　(1)胆囊破裂：这是最常见的损伤，常由直接创伤所致。如枪弹伤、刀刺伤、交通事故或直接打击，表现为胆囊壁的穿孔和裂伤。充满胆汁的胆囊更易于破裂。

　　(2)胆囊撕裂：快速减速伤可以产生强大的剪力，以至于将充满胆汁的胆囊从肝脏胆囊床上撕下。如果完全撕脱，胆囊将由胆囊管及胆囊动脉悬吊在胆囊床上。

　　(3)胆囊挫伤：直接钝性挤压伤可引起胆囊壁挫伤，表现为瘀斑，或者产生的血液充满整个囊腔。轻微挫裂伤可自愈，但是严重的胆囊壁创伤性血肿可以影响局部血供，从而产生延迟性胆囊破裂。

　　(4)胆囊炎：胆囊内出血积聚在胆囊内，阻塞胆囊管，从而引起急性胆囊炎。

　　2.胆管损伤 资料表明肝外胆管损伤发生率依次为胆总管、右侧肝管、左侧肝管。由于肝门部胆总管是弯曲富有弹性的，一旦发生减速伤或右上腹压迫伤，引起肝脏在腹内突然活动，在位置相对固定的胰腺上方产生一个剪力，因此在钝性损伤中胆总管胰十二指肠结合部破裂最多见。

　　根据受伤程度分为以下类型：

　　(1)胆管挫伤：为非全层损伤，无胆汁渗漏。

　　(2)简单胆管损伤：伤口长度小于管壁周径50%的切线伤。

　　(3)复杂胆管损伤：包括伤口长度大于管壁周径50%的切线伤，胆管壁的节段性缺损，胆管的完全贯通伤。