胃癌根治术适应症
胃癌根治术切除范围及术式已日趋标准化。手术适应证也日益明确。根据全国胃癌协作组参照日本胃癌规约，把胃癌根治术分为根治Ⅰ式(R1)、根治Ⅱ式(R2)和根治Ⅲ式(R3)三种基本术式。对某些早期胃癌，即病变局限于粘膜层，做R1手术，清除胃周第1站淋巴结即可达到治疗要求。对于一般进行期胃癌，R2手术可作为基本术式，须清除第2站淋巴结。对某些已有第3站淋巴结转移的胃癌，应施R3根治术以争取相对性治愈切除。所谓胃癌根治术，其根治性亦是相对而言的，其效果取决于胃癌的分期、病变部位、淋巴结转移、生物学特性等因素。因此手术术式也据此而作决择。根据近年来国内外报道，扩大根治术获得了更好的疗效，因而以R3为基础的根治性全胃切除术或联合脏器切除术，已日益引起人们的重视[图1]。
胃癌是全胃切除的主要适应证：
1.按全国胃癌协作组的分期法，属第Ⅱ、Ⅲ期的上部(C区)和中部(M区)以及下部(A区)胃癌侵及胃体者(AM)。
2.范围较广的胃表浅淋巴结弥漫型或分布较散在的多灶性早期胃癌，宜作包括第1、2站淋巴结在内的全胃切除术。
3.因良性疾病行胃部分切除术后的残胃癌。
5.Zollinger-Ellison综合征是目前除胃癌外最常见的全胃切除手术指征。
胃癌根治术不适宜人群
胃癌根治术术前
胃癌根治术手术过程
文- 第1步
1、上腹正中切口 怎样才能从腹白线开腹，又不会将两侧腹直肌鞘切的面目全非哪？首先，在皮肤上利用剑突和脐连线，然后仔细观察，可以发现一排增粗的毛孔。最难得是切开皮肤及皮下组织后，怎么知道白线在哪。告诉大家一个最保险的方法，在脐上一厘米横行切开腹直肌前鞘一厘米，即可确定腹白线位置和宽度。如果你的方向感较差，向上切开依然会偏离中线，那么在剑突下再切一个横口。
- 第2步
2、探查 先不要急于看看肿瘤是什么情况，应该先探查肝脾和盆腔有无转移结节。然后探查胃，肿瘤大小形态对手术意义不大，要特别注意肿块距离幽门和贲门的距离，特别注意贲门的位置需要靠胃管确定。然后切开肝胃韧带无血管区，探查与胰腺的关系。幽门部肿瘤要注意与肝十二指肠韧带的关系。提起横结肠，观察结肠中动脉是否被侵犯。如果有大量肿大淋巴结，要特别注意胃左动脉根部，还有多大间隙。根据探查结果，判断肿块能否切除，切除难点何在，淋巴结清扫范围
- 第3步
3、顺序 对于刚开始作胃癌根治的医生，最难的就是游离，感觉无处下手，开始后，总感觉不如上级医生层次清楚。从哪开始？到哪结束？因此，顺序和条理是个问题！简单说，就是从左向右，从下向上，从前向后。
- 第4步
4、网膜囊切除 完整清晰的网膜囊切除给人以艺术的享受，但是如果亲自来做，就知道并不像想象的那么容易。首先是将大网膜从横结肠上分离，这应该是比较容易的，然后是分离横结肠系膜前叶，此处最容易分破，应该电刀分离与钝性分离相结合，其中钝性分离最好用不带电的电刀头左右横行划开，这样既节约时间，又可以保证分离平面平行推进，避免受力不均而至撕裂。跨越胰腺下缘最好先分离胃胰韧带，然后自右向左分离。<br/>
- 第5步
5、幽门<br/>在幽门下，有胃网膜右血管根部，幽门下淋巴结及幽门静脉。<br/>为了防止胰腺损伤，很多人采用近幽门处紧贴幽门切断血管，但这样做的结果是，需要把幽门下静脉分支结扎，分离时容易造成分支间静脉撕裂出血，同时遗留幽门下淋巴结，而且往往需要将网膜右血管主干两次结扎。<br/>合理的方法是：先切开十二指肠下缘腹膜，显露胰腺，此时你可以发现，胰腺有一个向上的凸起，凸起的顶端是网膜右血管根部，沿凸起 向上时动脉，而静脉则向下。由于网膜右静脉与右结肠静脉汇合成干，应该先将其结扎，然后向上锐性分离幽门下淋巴结，最后于十二指肠下缘，紧贴十二指肠壁向右撑开，便可根部结扎网膜右动脉根部，同时避开了密集的幽门下静脉。
- 第6步
6、十二指肠残端<br/>对于幽门部肿瘤，能否切除除了确定有无胰腺侵犯外，最重要的就是能否做到完好的十二指肠关闭。要特别注意能够残留多少十二指肠，血运，肝十二指肠韧带。对于无法确定的病例，最好先切开胆总管前腹膜，显露胆总管。然后切开十二指肠上下缘腹膜，分离十二指肠后方，确定可以保留的长度，并且与肝胃韧带无血管区开口双向探查肿瘤与胰腺的关系。<br/>关闭残端后，十二指肠游离残端长度不应大于1厘米，以保证良好的血运。对于血运不佳、闭合后有渗漏的病例，应该毫不犹豫的行十二指肠造瘘术，关腹前必须再次观察残端情况。
- 第7步
7、小弯侧清扫<br/>由于胃癌多发于小弯侧，因此小弯侧清扫是根治术的重点。清扫的范围包括胃小弯与肝脏之间除了肝血管、胆总管外的所有血管、淋巴、脂肪组织。如何才能顺利完成清扫哪？最主要的就是清扫顺序。<br/>推荐顺序：先在肝胃韧带无血管区纵形切开，探查胃后壁。将切口向上延长直达肝脏下缘，这个点就是我们清扫的起点。注意，在此之前，不要结扎、切开任何小弯侧组织。任何提前的操作多会造成重复劳动，并对下一步的操作 形成影响。然后沿肝下缘向右切开腹膜，直达肝固有动脉，跨越动脉在胆总管前方下行达十二指肠上缘，沿十二指肠上缘向左，达胃十二指肠动脉。向右游离肝十二指肠韧带前叶至肝固有动脉左侧，然后沿肝总动脉向左，根部结扎其上发出的肝右血管，结扎切断跨越其上的胃左静脉，直达腹腔干根部。如果肝总动脉旁有肿大淋巴结，可锐性分离与血管粘连，然后纱布压迫止血即可，多不需结扎。<br/>根部结扎胃左动脉根部，自原起点沿肝脏向左，直达贲门右侧，然后自贲门向下，沿胃小弯结扎切断血管，直达预定断胃位置，便可将小弯侧完整清扫。
胃癌根治术术后
胃癌根治术并发症:
1.吻合口漏 这是胃切除术后一种严重的并发症，多发生在术后7日左右。严格的无菌技术，细致的操作，保证吻合口通畅和良好的血液供应。及术前、术后充分的营养补充，是预防吻合口漏的关键。吻合口漏发生的征象是腹膜炎体征和全身感染症状。处理原则是及时行腹腔引流，控制感染，禁食和静脉补充营养。经过及时处理后，一般多能自行愈合。
2.反流性食管炎 这是由于碱性肠液、胆液和胰液逆流至食管下端引起的炎性反应，表现为胸骨后烧灼痛和不能进食。处理方法以解痉止痛及减少体液分泌为主。空肠输入和输出袢侧侧吻
