老年人前列腺增生症

老年人前列腺增生症检查

　　1.尿常规检查

可通过尿液的分析来确定有无血尿、蛋白尿、脓尿、尿糖等，可反映出有无合并感染及肾功能损害。

　　2.肾功能检查

肾功能是必要的检查项目，一般可测定血肌酐，可反映前列腺增生是否已引起肾功能损害，对治疗的预后有了估计，及可选择最佳的治疗方案。

　　3.影像学检查

　　(1)超声波检查：

前列腺超声波检查一般可经腹部、耻骨上、尿道及直肠途径进行，可以观察到前列腺的形态、结构、边缘轮廓、内部回声，测定体积估算重量及计算残余尿量。经腹部超声波检查，扫描可清晰显示前列腺增生，尤其是增生的前列腺突入膀胱的部分，检查时膀胱需要充盈，通过充盈时检查和排尿后再检查可计算出残余尿量，以腹部前列腺检查对其内部结构分辨较差，经尿道超声波扫描可准确分辨中央的腺瘤与周围带的非腺瘤组织和包膜，但需要以电切镜插入尿道进行检查，此检查有创伤性，故较少采用，经直肠超声扫描最准确，目前较普遍采用。

　　①经腹部超声波检查：

由于前列腺位于盆腔深部，耻骨上的探头需向尾部成角，经过膀胱耻骨后才能探到前列腺，所以观察腺体的全貌及内部结构比较困难，但这种检查方法简便，可以反复多次，又因毫无不适及损伤，易为病人所接受，也很适合在一般医院进行。通过超声波可测到前列腺最大前后、上下及横径，由于检查的方法、经验及仪器类型的不同，超声测值也有所不同，但正常前列腺横径3.5～4.5cm，前后径1.5～2.5cm，上下径约为3cm，前列腺增生多以前后径增生为主，正常的前列腺呈栗子型，若把它看成近似椭圆体，通过超声波所测得值，用公式计算体积为V=纵径×横径×前后径×0.523，若看成为球体，则公式为V=4/3π×半径的立方，正常前列腺重量为15～20g，大于40g通常认为增大，计算公式为W=V×1.05，W为重量，V为前列腺体积，1.05为前列腺比重。近年来，随着超声仪器和电脑技术的发展，出现了应用电脑技术，分析处理图像，自动测量前列腺体积，及应用三维重建技术，进行前列腺体积测量，使准确性有所提高。

　　经腹B超可测定残余尿，Szabo等用灰阶超声测定26例有排尿困难的病人的残余尿。病人取仰卧位，探头在耻骨上测出膀胱之上下径及横径，得出两径之平均值，按容积=4/3π×(两径线平均值的立方)，求出残余尿的量，与实际残余尿量之间的误差仅为5～10ml，Piters对11例有残余尿病人测量的结果认为，残余尿达100ml者，B超检查之准确率为97%，残余尿达150ml者，则准确率达100%，用B超测定残余尿无损伤性，避免了导尿可能引起感染的危险，且易于多次重复，但残余尿量少时则测量不够准确。

　　②经直肠超声波检查：

一种为坐椅扫描装置，病人检查时取坐位;另一种为手柄式扫描装置，病人取截石位或膝胸位，坐位检查病人较舒适，前列腺在盆底的位置较稳定，不至于随呼吸或插入探头而移动。1978年，Watanabe用坐椅式超声断层直肠圆周扫查法清楚地显示出前列腺的断面像，准确地测量出各径线，观察腺体内部反射情况。检查程序为先嘱病人排便，必要时洗肠后检查。探头位于检查椅中央，外包有橡皮囊，将囊内水及气体排空，囊外涂以液状石蜡。病人坐于检查椅上，检查者将超声探头上升，调节其角度，使探头缓慢地插入直肠内6cm，向橡皮囊内注入无气水100ml，使囊与直肠壁紧密接触。调节探头深度，从前列腺底部开始，每隔0.5cm断面扫描1次，注意测量前列腺突向膀胱内的高度。取得3个径线值，记录包膜及内部反射情况。每次检查约15min，以直肠内圆周扫查法检查前列腺最为准确。从前列腺增生病人排尿时声像图可以显出尿道内的变形、移位，从而反映出膀胱出口梗阻的动态改变。

　　前列腺增生的B超图像随病变发展而变化。中度增生时其横断面呈半月形或肾形，高度增生时则呈圆形。在膀胱平面可见突出前列腺被膀胱壁包围，前列腺反射与膀胱暗区界线清楚，腺体呈圆形，位于膀胱暗区后部的中央。在前列腺的中下段，前列腺断面呈半月形，增生的腺体可对称或不对称，但扫描的相邻切面则形态应该相似，借此可以与前列腺癌相鉴别。增生后各径的变化以前后径和上下径明显，左右径变化不大。前列腺外科包膜之声像图完整，规则，呈连续性，包绕整个腺体，呈细小均匀光点。尿道周围增生腺体区的声像图可能出现粗糙而不均匀的反射。如合并有结石、炎症、梗死或导管腺泡扩张时，亦可出现复杂的声像图。Watanabe以直肠圆周扫查法测出的前列腺体积即约等于其重量，在26例中与手术切除的标本实重对照，结果相符，误差小于5%。作者强调用直肠指诊测出前列腺大小与B超检查的结果很不一致，前列腺愈大，误差愈显著。所以，直肠指诊不如超声检查准确。

　　通过超学检查还可以了解膀胱的变化，当前列腺增生下尿路出现梗阻时，膀胱可出现的超声像图表现：膀胱壁增厚，不光滑，可有肌小梁及憩室的形成，膀胱内残余尿量增加，重者可出现双肾积水，肾实质变薄。近年来有学者研究发现，由于梗阻时膀胱壁增厚，膀胱重量较正常增加，故学者认为，若膀胱重大于35g，即表示有膀胱出口梗阻(BOO)。

　　彩色多普勒成像对前列腺增生的诊断也有所帮助，老年男性前列腺增生症(BPH)是一种良性新生物增生，因此，增生的组织血液供应较正常组织增多、丰富，在彩色多普勒成像较明显，增多的血流可出现于内腺和外科包膜被压缩的外周及中央区与移行区间有一明显的分界线，在此分界线上可散在排列或呈弧形排列的钙化灶，呈低阻型，较规则，呈线状排列，根据前列腺增生的类型(弥漫性增生型和结节性增生型)和增生程度，血流可以呈灶性增多或弥漫性增多。

　　(2)尿路造影：

尿路造影分为静脉肾盂造影和逆行肾盂造影。静脉肾盂造影是泌尿系最常见最有价值的检查方法，而逆行肾盂造影用于静脉肾盂造影不良或不适的病人。静脉肾盂造影用于前列腺增生症病人的目的主要为排除是否有下尿路梗阻引起的肾盂输尿管扩张及估计肾功能。同时了解膀胱有无小梁增生及憩室的存在。

　　静脉肾盂造影前病人禁食、禁水，以增强肾脏的浓缩作用，使影像更清晰，对比度更强，并避免呕吐造成的意外误服。碘过敏试验无不适者，静脉注入60%～76%复方泛影葡胺20～40ml，下腹部加压，8min、15min后拍片。如肾盂、输尿管显影满意则除去腹压加拍气腹X片。静脉肾盂造影可清楚显示双肾功能情况及可观察到前列腺功能是否对肾功能造成损害(表现为显示时间延长)是否存在肾积水。造影剂排入膀胱后可显示增生的前列腺部分凸入膀胱而造成膀胱颈部充盈缺损征象。增生严重者前列腺可造成膀胱三角区和膀胱底部移位，使之抬高，膀胱下缘显示光滑的弧形压迫或双边现象。膀胱后侧输尿管下段影像为呈钩状，有的压迫输尿管引起上尿路扩张积水。病人排尿后再拍腹平片可以观察残余尿量是否存在及大致程度。但由于显影剂比重与尿液的比重相差很大，容易因为混合物而造成假象，因此经由尿路造影提供的资料不可以作为直接诊断的依据，完全正常的尿路造影不能排除前列腺增生的存在。

　　(3)前列腺造影：

此方法可确定前列腺大小、密度及病变性质，在一定程度上补充其他方法不足，此方法病人难以接受，目前在临床上已较少应用。

　　(4)前列腺CT检查：

前列腺CT检查对前列腺增生症有重要的辅助诊断及鉴别诊断意义。

　　正常前列腺CT横断面扫描图像位于耻骨联合下缘，呈圆形或卵圆形，外形分界清楚，密度均匀，为软组织密度，CT值为40Hu左右。CT平扫时不能正确清晰地分辨前列腺内的3部分结构，经前列腺注射造影剂后15～20min扫描前列腺，可根据密度差将腺体分为外周区及中央区。

　　老年人在前列腺增生症CT图像特点时前列腺径线增大，前列腺超过耻骨上方10～30cm，根据扩大程度呈球形或椭圆形，两侧对称，密度均匀，增强后扫描前列腺中部急性增生，结节密度相对增加，部分前列腺内部散在小点状或条状钙化。CT值100Hu以上，依前列腺增生的大小不同，脂肪间隙存在，变薄或消失，精囊三角正常。前列腺增生明显时，膀胱底部受压向上移位，有时明显突入膀胱，似膀胱肿瘤可同时扫描肾脏，以了解有无肾积水。

　　(5)前列腺增生的核磁共振检查(MRI)：

正常前列腺MRI表现为：前列腺腺体像一个倒锥体，底部最宽位于膀胱下后，尖向尾侧与尿道膜部相邻，前为耻骨联合，后为直肠，左右对称，大小，横径在基底部约4cm(老年人5cm)前后径2cm(老年人4.3cm)，上下径(长径)3cm(老年人4.8cm)，不超过耻骨联合上1cm，在MRI上前列腺结构可以分为3部分，即外周区，中央区和移行区，外周区占前列腺的70%;在前列腺的后外部，尖部最厚，移行区包绕尿道周围，约占50%。因此，横轴径扫描时，最高层仅包括中央区，中央区随年龄增大而萎缩，相反，移行区随年龄增大而增大。

　　绝大多数前列腺增生的结节发生于移行区，使前列腺体积增大，MRI可以测量前列腺增大的体积，T1W显略长的均匀低信号，T2W为等信号，低信号或高信号，中间伴有或不伴有点状更高信号(增生结节中如肌纤维成分为主表现为低信信号，如以腺体成分为主，则表现为高信号)许多增生的结节周围常因受压萎缩，T2W呈一环形信号带，即是手术时所见的外科包膜。移行区增生结节逐渐增大，可使外周区受压萎缩，甚至在MRI上显示不出来。BPH不仅使前列腺普遍增大，而可向前上方呈结节状突入膀胱，在膀胱底部形成软组织，但是非特异性的。膀胱精囊存在，可压迫直肠前壁，但保持正常间隔。

　　(6)前列腺膀胱镜检查：膀胱镜检查对前列腺增生的诊断及鉴别诊断，了解下尿路梗阻的程度等是有重要的价值。当前列腺增生症的病人出现下尿路梗阻症状时，静脉尿路造影显示有膀胱小梁生成，出现残余尿或肾盂输尿管积水以及老年人以肉眼血尿为主症状时，膀胱镜更有必要。当正常的膀胱镜检查后出现尿路感染，除操作轻巧和注意无菌技术外，最好让病人住院检查，在病人已有接受手术治疗的思想准备后，将膀胱镜检查作为手术计划的一部分，以便在确诊后尽早选择手术术式且施行手术治疗。

　　膀胱镜检时，前列腺增生病人在插入镜鞘的过程中即可感到尿道延长，正常时精阜至膀胱颈口的距离为2cm，在前列腺增生明显时可增至5cm以上。膀胱颈的形态随各叶增生的程度而改变，两侧叶增生时，膀胱颈的正常凹面消失，增大腺叶间成V或A形，并常可见腺叶增至膀胱镜的接物镜前。中叶增生时，膀胱底部凹陷，后唇明显隆起，输尿管间嵴肥厚，隆起，小梁及憩室形成均为诊断下尿路梗阻的证据。膀胱镜判断前列腺大小有一定的困难，因物像大小随后者而改变，可导致估计出的误差。

　　4.尿动力学检查

尿动力学检查对良性前列腺增生症的诊断有重要意义，可确定梗阻程度，前列腺部尿道及内外括约肌阻力，逼尿肌功能状态。根据所测得的尿流率、逼尿肌压力、尿道压力曲线，以及括约肌肌电图等项数据，可分析前列腺症候群是因梗阻还是激惹所致，可了解是否存在逼尿肌不稳定、逼尿肌收缩功能受损和膀胱顺应性改变。

　　BPH的传统诊断方法，除依据病史、症状体征外，最重要的检查手段是直肠指诊、B超检查及内窥镜检查。这些检查在判断前列腺大小，估计残余尿的多少及观察膀胱内情况等方面均必不可少。但这些方法，基本上属于形态诊断而缺乏对排尿功能的准确判断。事实上，BPH时BOO程度与前列腺大小不都成正比，较小的前列腺梗阻不一定重。

　　排尿困难程度是由梗阻程度和膀胱功能状态共同决定的。BOO、膀胱无力和BOO合并膀胱无力均可产生排尿困难，而BOO较轻且膀胱充分代偿时，则可为正常排尿。因此，单纯依据梗阻症状和前列腺大小尚不足以准确判断梗阻程度。因此，传统诊断方法不能准确得知膀胱功能状况，也不能准确得知BPH梗阻部位及梗阻程度。

　　(1)尿流率测定：

为排尿状态的量化指标(ML/S)，检查简便无痛苦，是客观评价排尿状态的最有用的指标。但单项尿流率指标不能直接反映梗阻程度;一些人为因素，如尿量、心理、尿线作用等对检查结果有较大的影响。

　　(2)充盈性膀胱测压：

连续记录膀胱容量-压力相互关系和膀胱感觉功能，以判定逼尿功能。正常储尿期，膀胱受容性舒张，膀胱内压小于(或等于)15cm水柱，无异常收缩，膀胱感觉正常。若出现无抑制性收缩膀胱内压过高或膀胱尿意容量过小则分别称为USB、低顺应性膀胱和膀胱感觉过敏。正常排尿期，逼尿肌应呈持续有力的收缩，若逼尿肌收缩压始终小于(或等于)15cm水柱则应考虑有膀胱无力。

　　(3)尿道压力图：

连续记录储尿期后尿道的长度，及后尿道各段压力分布，以判明BPH梗阻部位及梗阻程度。从图像上可取得膀胱颈压、膀胱颈长、前列腺压及前列腺近部长(相当于精阜部压力和精阜至膀胱颈的长度)、前列腺长、最大尿道压(相当于膜部尿道压力)及尿道关闭面积等。图像形状可分为坡型、梯型、鞍型3种，坡型主要见于前列腺较小者，尤其是男性儿童及青年人。鞍型则主要见于BPH。

　　(4)压力/流率同步检查：

同步记录膀胱压和尿流率，用以反映梗阻及其程度。该检查是反映有否梗阻的最佳方法。对该检查的研究甚多，可演化出多种参数，常用的参数为计算尿道阻力及逼尿肌收缩能力。

　　(5)尿道阻力：

最小尿道阻力是常用指标之一，它指最大尿流率时的尿道阻力。膀胱压力高和尿流率低，尿道阻力均将升高，均说明存在着梗阻。也有用压力和尿流率参数制作压力-流率关系图和压力流率函数关系图用以反映尿道阻力。

　　(6)逼尿肌收缩能力：

除开放逼尿肌压、最大逼尿肌压和最大尿流率逼尿肌压等经典参数外，还有等容积逼尿肌压、逼尿肌开放收缩力、逼尿肌收缩强度和最大逼尿肌收缩速度等参数。

　　上述参数从不同侧面反映逼尿肌收缩功能。

　　(7)在BPH的尿动力学检查中，还可作以下检查：

　　①排尿性尿道压力图：即同步记录排尿期膀胱压和尿道压力图，对梗阻部位的确定有一定价值。

　　②压力尿道外括约肌肌电图同步检查：即在进行压力测定时，同步记录尿道外括约肌肌电图以反映逼尿肌与尿道外括约肌的协调性，对逼尿肌括约肌协同失调诊断有确定性价值。

　　(8)尿动力学检查在BPH诊断中的意义：

　　①鉴别诊断：许多老年性疾病有尿频、夜尿及排尿困难等症状，是否为BPH梗阻，尿动力检查可为下列疾病与BPH提供可靠鉴别诊断：

　　A.膀胱无力：常见于神经损害、糖尿病、肌源性和特发性膀胱无力。这类疾病有排尿困难、膀胱压力低，但无尿道梗阻。

　　B.逼尿肌尿道括约肌协同失调：主要见于脊髓神经病变和损害，特征为逼尿肌收缩排尿时尿道括约肌不松弛，故而产生排尿困难。确诊依赖肌电图和压力流率同步检查。

　　C.不稳定膀胱：脑萎缩、老年性痴呆、脑血管疾病、帕金森病等都可引起不稳定膀胱，这类患者尿频明显，但不一定有尿道梗阻。

　　②确定BPH梗阻程度和膀胱功能：充盈性膀胱测压及尿道压力图的各项参数，可准确判定此点，从而指导选择治疗方法。对于梗阻较轻膀胱功能较好者，可考虑较保守性的治疗。

　　③确定梗阻部位指导选择术式：确定逼尿肌功能预测疗效和并发症及原因。

　　④评估治疗效果：尿动力检查具有直观、准确、量化、可比性高的优点，应视为病人治疗效果最为确切的指标。尿流率是最常作的指标之一。有学者更强调应用压力/尿流率检查评价疗效。

　　5.同位素检查

　　(1)放射性核素肾图(同位素肾图)：

放射性核素肾图可测定肾小管功能和显示上尿路有无梗阻，是一种半定量或定量的分测肾功能试验，反映尿路通畅及尿排出速率情况。老年性前列腺增生症的患者长期慢性尿潴留可导致肾功能损害，通过肾图可反映肾功能的情况。

　　肾图曲线由放射性核素随血流到达肾脏呈陡然上升的A段，放射性在肾皮质内浓聚使曲线逐渐上升的B段及放射性进入集合系统从肾脏排出使曲线下降的C段组成。老年性前列腺增生症的患者，长期排尿困难，使膀胱高度扩张，可导致输尿管末端丧失其活瓣作用，发生膀胱输尿管反流，梗阻和反流可引起肾积水和肾功能的损害，则肾图上表现为梗阻曲线，即C段曲线持续上升而不下降，如若双肾积水严重，肾功能受损严重，则表现为低平曲线，即A段明显低于正常峰值，而无B、C段。

　　(2)前列腺特异性抗原(PSA)检查：

PSA是对前列腺癌最有价值的瘤标，临床上已被广泛应用。可提高早期前列腺癌的诊断率。PSA是对前列腺组织有特异性，但对前列腺癌并无特异性。各种良性病变如BPH亦可表现PSA增高，当BPH患者有前列腺癌时，可能产生混乱。

　　PSA与年龄组的参考值：用PSA正常值(0～0.4ng/ml)作为衡量所有病人是否隐藏癌病灶，不是准确依据。76岁和51岁患者肛门指检阴性，需要有不同的PSA正常值才能更准确预测是否有潜隐癌的危险。用Tandem-R或IMX PSA检测方法，按年龄组的正常参考值为40～49岁：0～2.5ng/ml;50～59岁：0～3.5ng/ml;60～69岁：0～4.5ng/ml;70～79岁：0～6.5ng/ml。某些诊断操作可影响血清PSA浓度：肛门排检和膀胱检查后血清PSA可有轻度增高，但无临床重要性。前列腺穿刺活检后血清PSA迅速升高，最初平均值达2.6倍，甚至达5.9倍。前列腺活检或TURP后最少等待6周才作血清PSA检查。