老年人多器官功能衰竭

老年人多器官功能衰竭一般治疗

　　(一)治疗

　　MOFE患者由于原来诸器官功能低下，免疫力下降，以及原患有多种疾病，长期使用多种药物，加之多个器官在短时间内相继或同时衰竭，因此治疗难度较大。在治疗中常遇到多种棘手的矛盾，如肺衰机械通气与血压下降、器官低灌注的矛盾;胃肠道衰竭消化道出血时止血药的应用与诱发心脑血管闭塞性病变的矛盾;肾衰血透、血滤等净化治疗时肝素应用与凝血障碍的矛盾;纠正低血容量与心衰、心律失常的矛盾。使用抗生素控制感染与肠道菌群失调的矛盾。使用激素与胃肠道出血的矛盾;广谱抗生素应用与肝肾功能不全的矛盾等等。对这些矛盾应根据每个患者的具体情况，全面分析对比，权衡利弊得失，妥善处理，防止顾此失彼。

　　1.MOFE的治疗原则

　　(1)积极治疗慢性基础疾病，中断或去除引起MOFE的原发因素。尽可能的保护各器官功能，防止器官功能衰竭。

　　(2)积极支持已衰竭的器官功能，阻断已被激活的病理途径，逆转已被激活的体液介质对各器官的不良影响。进而达到使各衰竭器官的功能逆转。

　　(3)器官功能衰竭是一连续的过程，临床上不但要及早识别，及时给予人工支持和机械辅助，而且应避免因治疗某一器官衰竭而影响其他器官功能。

　　(4)积极而尽可能早期进行代谢支持，为恢复器官功能提供物质基础。

　　2.MOFE的具体治疗措施

　　(1)定期全面查体，并定期追随监测各器官功能指标。除对免疫系统、凝血机制等有关与自由基水平监测外，尚有神经内分泌等方面如血浆儿茶酚胺、血酮比率与D型氨基酸、中分子物质、电解质尤其是血钙、血镁等。这些指标对MOFE发生发展有预先诊断价值，从而达到早期发现、及时治疗的目的。

　　(2)严格控制感染，尤其是肺部感染。肺部感染是老年人的杀手。老年人肺部感染死亡率高，首先是因为症状不典型，不少人无咳嗽(约20%)，无发热(约50%)，血中白细胞不增高(约60%)，可表现出消化道症状如食欲减退或恶心、吐、泻(以这些症状为首发表现者约40%)故可误诊为“胃肠炎”、“肝炎”等;亦有以精神淡漠、疲倦、嗜睡、头痛或神志不清等精神神经症状为首先发病者(约19%)，故常可误诊为“脑动脉硬化”、“脑血管病”、“老年性精神病”等;还有首先表现为气喘、心跳快(约4%)，可误诊为“心力衰竭”等。由于被误诊，患病时便得不到及时治疗。其次，老年人抵抗力、体力、排痰能力均差，多数人有长期应用抗生素的历史，故一般常用的抗生素疗效不好。还有更为麻烦的是，不少老年人常有多种疾病并存，如慢性支气管炎、肺心病、高血压、冠心病、糖尿病、肿瘤、胆囊炎等，在这些疾病基础上继发肺部感染，常常使临床症状错综复杂，故不易明确诊断。老年人一旦肺部感染，因肺部呼吸面积减少造成缺氧、血中氧饱和度下降，进而各脏器缺氧，极易诱发多脏器功能衰竭而死亡。因此，平时应加强预防措施，以减少感染频度，保护器官功能。据统计，在社区及院内感染中主要为革兰阴性杆菌感染。因此，应选用针对性强的抗革兰阴性杆菌而对肝肾毒性低的广谱抗生素。需大量长期应用时，应警惕菌群失调，必须及时加用抗真菌药物，一般主张在广谱抗生素应用7～10天，预防性应用氟康唑(大扶康)50mg，1次/d，口服，同时做深部真菌培养以便早期发现。与此同时加强排痰，及早不失时机地进行机械通气，以防呼吸衰竭发展为MOFE。保持呼吸道通畅是保护肺换气的关键，根据病情需要可采用气管插管或气管切开，不仅要有合理的氧疗和机械通气，而且要注意改善肺循环的血液动力。

　　(3)心脏衰竭在MOFE中占首位，且发生较早，是MOFE初期应控制和保护的重点器官。除找出心功能衰竭的直接原因采取对策外，应密切注意周围循环状态如尿量、肢体温度、肤色等临床表现，监测血液动力变化，指导合理用药。密切监测血压，及早纠正低血压和低灌注状态。原则上不使用升压药，在必需时使用小剂量多巴胺，对提高动脉压、保持器官的灌注水平及改善组织缺氧具有重要意义。

　　(4)肾功能衰竭对MOFE的预后影响极大，是MOFE初期渡过以后的防治关键，故应密切监测肾脏功能。除了尿素氮、肌酐升高以外，尿量逐日减少，常是老年慢性肾功能衰竭的先兆，这与外伤后急性肾功能衰竭不同。而且老年人肾功能衰竭前多已先有心肺功能不全，不宜使用血液透析，血液过滤与腹膜透析较为安全。利尿药必须在先纠正低血容量后才能使用。限液及胰岛素-葡萄糖-碳酸氢钠治疗高钾，以及输入必要氨基酸可提高存活率。

　　(5)MOFE病人多病程迁延，体质虚弱，免疫力低下，因此调节能量代谢障碍和进行合理的代谢支持治疗是提高抢救成功率的极为重要的措施。MOFE发生的代谢变化与一般饥饿状态不同，因而营养支持的原则也不同，此类病人需要更多的热量和蛋白质。既要有足够的热量供应，也要考虑当氧耗量下降时脂肪代谢障碍，不宜使用外源性脂肪。静脉补给氨基酸作为能源的底物可满足代谢的需要，并促进蛋白质的合成。尤其在肝功衰竭时，肝用氨基酸输液(支链氨基酸)液可使血中氨基酸谱恢复正常。若有消化道出血或腹泻，给予易消化而切合病情的混合营养液经胃管补充，仍不失为一重要代谢支持手段，能量代谢调节剂兼高能量底物果糖-1，6-二磷酸，通过增强糖酵解的限速酶磷酸果糖激酶活性可调节缺血、缺氧组织的能量代谢，改善器官功能。

　　(6)其他膜结构稳定剂如糖皮质激素，可减少溶酶体的释放，也可防止线粒体呼吸功能衰竭，在合并肺部呼吸窘迫综合征时，可减轻毒性物质对肺的损伤。但由于对感染与消化道出血不利，常不列为常规使用。近年来有人提出钙离子拮抗剂对缺血、缺氧器官的组织细胞具有保护作用，其确切效果尚待进一步证实。

　　3.择优方案 老年患者在需要外科治疗时可选用如下方案：

　　(1)经肠道补充营养：临床观察发现，腹部手术后患者用空肠导管补充营养与全胃肠外营养相比，在菌血症发生率、抗生素使用时间、ICU住院时间和病死率方面，前者显著优于后者。

　　(2)免疫增强饮食(IED)改善了外科患者的临床后果：治疗组患者营养物中给予谷氨酸、精氨酸、核苷酸及低ω6和高ω3多不饱和脂肪酸成分饮食，确使平均通气治疗时间、ICU内治疗时间、住院时间明显短于对照组，特别是腹腔内脓肿和MOF发生率明显减少，同时发现T、B淋巴细胞数，总淋巴细胞及T辅助细胞数增加。此外，使用生长激素可能会逆转严重应激的高分解效应。

　　4.康复治疗

　　(1)合理调配膳食营养，增强机体抵抗力。

　　(2)保持情绪稳定，增强战胜疾病的信心。

　　(3)注意体力和脑力活动锻炼。

　　(4)合理用药、避免毒副作用。

　　(二)预后

　　据美国1992年统计，平均每名MOFE患者花费15万美元，但真正能救治成功的为数甚微，死亡人数占整个ICU死亡人数的50%以上，MOFE已成为当今老年ICU患者第1位的死因，直接影响着严重创伤病人的预后。多器官功能障碍综合征一旦发生，如不能及时阻断其病程，最终将发展为多器官衰竭死亡。其病死率与原发伤病的性质、患者的年龄、受累器官数目及严重程度以及病程长短关系密切。出现2个器官衰竭并持续24h以上时，病死率为50%以上;3个或3个以上器官衰竭并持续48h以上时，病死率高达80%。个别存活者，多为以往身体健康的年轻人，且病灶较局限。