库欣综合征

　　一、病因

　　临床上以下丘脑-垂体病变致Cushing综合征常见，一般按病因分类。

　　皮质醇症按其病因和垂体、肾上腺的病理改变不同可分成下列四种：

　　㈠医源性皮质醇症

长期大量使用糖皮质激素治疗某些疾病可出现皮质醇症的临床表现，这在临床上十分常见。这是由外源性激素造成的，停药后可逐渐复原。但长期大量应用糖皮质激素可反馈抑制垂体分泌ACTH，造成肾上腺皮质萎缩，一旦急骤停药，可导致一系列皮质功能不足的表现，甚至发生危象，故应予注意。长期使用ACTH也可出现皮质醇症。

　　㈡垂体性双侧肾上腺皮质增生

双侧肾上腺皮质增生是由于垂体分泌ACTH过多引起。其原因：①垂体肿瘤。多见嗜碱细胞瘤，也可见于嫌色细胞瘤;②垂体无明显肿瘤，但分泌ACTH增多。一般认为是由于下丘脑分泌过量促肾上腺皮质激素释放因子(CRF)所致。临床上能查到垂体有肿瘤的仅占10%左右。这类病例由于垂体分泌ACTH已达一反常的高水平，血浆皮质醇的增高不足以引起正常的反馈抑制，但口服大剂量氟美松仍可有抑制作用。

　　㈢垂体外病变引起的双侧肾上腺皮质增生

支气管肺癌(尤其是燕麦细胞癌)、甲状腺癌、胸腺癌、鼻咽癌及起源于神经嵴组织的肿瘤有时可分泌一种类似ACTH的物质，具有类似ACTH的生物效应，从而引起双侧肾上腺皮质增生，故称异源性ACTH综合征。这类患者还常有明显的肌萎缩和低血钾症。病灶分泌ACTH类物质是自主的，口服大剂量氟美松无抑制作用。病灶切除或治愈后，病症即渐可消退。

　　㈣肾上腺皮质肿瘤

大多为良性的肾上腺皮质腺瘤，少数为恶性的腺癌。肿瘤的生长和分泌肾上腺皮质激素是自主性的，不受ACTH的控制。由於肿瘤分泌了大量的皮质激素，反馈抑制了垂体的分泌功能，使血浆ACTH浓度降低，从而使非肿瘤部分的正常肾上腺皮质明显萎缩。此类患者无论是给予ACTH兴奋或大剂量氟美松抑制，皮质醇的分泌量不会改变。肾上腺皮质肿瘤尤其是恶性肿瘤时，尿中17酮类固醇常有显著增高。

　　肾上腺皮质肿瘤多为单个良性腺瘤，直径一般小于3～4cm，色棕黄，有完整的包膜。瘤细胞形态和排列与肾上腺皮质细胞相似。腺癌则常较大，鱼肉状，有浸润或蔓延到周围脏器，常有淋巴结和远处转移。细胞呈恶性细胞特征。 无内分泌功能的肾上腺皮质肿瘤则不导致皮质醇症。

　　临床上发现少数病例肾上腺呈结节状增生，属增生与腺瘤的中间型。患者血浆ACTH可呈降低，大剂量氟美松无抑制作用。

　　据统计，临床上70%的病例为垂体病变所致的双侧肾上腺皮质增生，良性腺瘤占20～30%，恶性肾上腺腺癌占5～10%，异位ACTH分泌过多则甚为少见。

　　二、发病机制

　　1、原发性肾上腺皮质病变

原发于肾上腺本身的肿瘤，其中皮质腺瘤约占成人库欣综合征的20%。皮质腺癌约占5%;而在儿童，50%以上的腺瘤是恶性的。肾上腺肿瘤的生长与分泌功能有自主性，不受垂体分泌的ACTH的控制，故称非ACTH依赖型。由于肿瘤分泌过多的皮质醇，反馈抑制了垂体ACTH的释放，病人血中的ACTH很低，以致对侧与同侧瘤外的肾上腺皮质萎缩。腺癌一般较大，生长迅速，除分泌过多的皮质醇外，还分泌其他皮质激素(醛固酮)及肾上腺雄激素;腺癌患者可有11β-羟化酶受累，病人尿中的17-酮类固醇(17-ks)显著增高。 肾上腺腺癌的患者都有17号染色体长臂上的p53基因的突变。p53基因是一肿瘤抑制基因，它能起免疫监视作用，使机体及时清除突变的细胞株。而当p53基因突变或缺失，则免疫监视作用就丧失，突变的细胞株就能无限繁殖，产生肾上腺皮质的恶性肿瘤。而在肾上腺良性肿瘤中，未发现p53基因的问题。故良性肿瘤的机制还未明确。

　　还有专家认为，肿瘤的性质与11号染色体短臂的缺损有关;大多数恶性肿瘤有11号染色体短臂缺损，可导致。IGFⅡ的过度表达，使异型细胞过度生长。

　　2.垂体瘤或下丘脑-垂体功能紊乱

继发于垂体瘤或下丘脑-垂体功能紊乱的双侧肾上腺皮质增生，称库欣病，约占成人库欣综合征的70%。由于垂体瘤或下丘脑-垂体的功能紊乱，分泌ACTH过多，刺激双侧肾上腺皮质增生，可引起皮质醇过多分泌，故属ACTH依赖型。

　　不论垂体有无肿瘤，ACTH细胞分泌ACTH均受下丘脑中ACTH释放激素(CRH)的调节;CRH能促进ACTH的合成与释放，而神经递质对ACIH的分泌也有影响，血清素(5-羟色胺)及乙酰胆碱(Ach)可对ACTH的分泌起兴奋作用，而多巴胺(DA)和去甲肾上腺素(NA)则起抑制作用。这些神经递质可能通过兴奋或抑制CRH的分泌来起作用。中枢神经递质的紊乱会导致ACTH分泌过多，从而引起肾上腺皮质增生。下丘脑-垂体的功能紊乱，有时也会累及腺垂体其他激素，如泌乳素(PRL)与生长激素(GH)等。

　　除了下丘脑-垂体功能紊乱引起的库欣病外，更多的是由于垂体腺瘤，占库欣病患者的80%～96%。此组患者中有腺垂体大腺瘤(直径>10mm)伴蝶鞍扩大者约占10%，近来开展经蝶窦垂体显微手术的越来越多，已证实蝶鞍不扩大者80%以上有垂体微腺瘤(直径<10mm)的存在。这些产生ACIH的腺瘤细胞大多为嗜碱性或嫌色性的，实际上，这些嫌色性细胞具有旺盛的分泌功能，可能是由于分泌颗粒在形成后迅速释放，故表现有嫌色性。

　　最近的资料显示，大多数垂体微腺瘤是单克隆的，可自主地分泌ACTH，并促进双侧肾上腺增生使血皮质醇增多，而增多的皮质醇又能长时间抑制CRH的释放，使垂体微腺瘤旁正常的ACTH细胞萎缩。库欣病患者于垂体瘤摘除后，可出现暂时性肾上腺皮质功能低下，而且病理上可发现ACTH瘤周围的正常垂体组织仍处于静止状态，这一点与肾上腺腺瘤相似。以后库欣病的症状与生化指标会明显好转，ACTH及皮质醇的昼夜节律能逐渐恢复，并无永久性的下丘脑功能紊乱。

　　也有人认为：增生型皮质醇增多症中，垂体分泌过多的ACTH并非完全是自主性的(即使有明显垂体肿瘤者也如此)，而是受到下丘脑及其他中枢的影响。大剂量(8mg)的地塞米松能抑制ACTH的释放。美替拉酮(肾上腺皮质11-羟化酶阻滞物)可通过减少皮质醇的合成而促进ACTH大量释放，神经垂体的加压素(包括精氨酸加压素与赖氨酸加压素)也具有类似CRH的作用，可促使ACTH释放。神经垂体(神经垂体)素与CRH有协同作用，联合运用能促进ACTH的大量释放。

　　库欣病患者的双侧肾上腺都是弥漫性增生，病根在垂体或下丘脑。如果对这类患者仅针对肾上腺作双侧肾上腺切除，则原来的垂体微腺瘤缺乏血中皮质醇的负反馈抑制，会逐渐增生，甚至破坏蝶鞍，过度分泌ACTH，血浆中ACTH的水平将会极度增高，造成皮肤色素沉着，称Nelson综合征。过度增大的垂体瘤称Nelson肿瘤。

　　库欣病患者在大量ACTH的持续兴奋下，可出现双侧肾上腺皮质增生，进一步发展在某些患者中可出现结节，甚至小腺瘤。这种腺瘤往往为多发性的，大小不一。在发展过程中，肾上腺增生性结节的分泌功能可逐步变为自主性的，称结节性增生。

　　3.异位ACIH综合征及异位CRH综合征

少数病例由于垂体-肾上腺以外的癌肿，产生具有ACTH活性的物质或大分子ACTH(正常ACTH分子质量为4.5 kD，大分子ACTH分子质量为20kD)，或具有CRH活性的物质，可刺激垂体及肾上腺分泌过量的皮质醇而发病，属于ACTH依赖型。过去一般认为，异位ACTH综合征时最多见的是肺癌，特别是燕麦细胞癌(约占50%)，其次为胸腺癌(约占20%)、胰腺癌(约占15%)，其他还有起源于神经嵴组织的肿瘤、甲状腺髓样癌以及消化系统和泌尿系统的癌等。

　　现在发现，能异位分泌ACTH的肿瘤，有很大一部分是偏良性的肿瘤，如类癌。胸腔的类癌主要是支气管类癌，约占所有异位ACIH综合征的40%，燕麦细胞癌在第2位，占8%～20%，胸腺癌与胰腺癌各约占10%，肝癌、前列腺癌、乳腺癌分占余下的比例。没有中胚层来源的肿瘤如肉瘤分泌ACTH的报道。

　　过去之所以不把类癌放在第1位，是因为很多类癌(如支气管类癌)呈“隐性”异位ACTH综合征。所谓“隐性”异位ACTH综合征，Doppman把它定义为非垂体源性的，CRH或ACTH依赖的高皮质醇血症，在4～6个月中没有出现明显肿瘤来源的异位ACTH综合征。“隐性”异位ACTH综合征很容易与库欣病混淆，因为用实验室检查与影像学检查均不能鉴别，易误导，这常导致一些不必要的垂体或肾上腺手术。这就更需要改进鉴别诊断过程，例如测岩下窦静脉血的ACTH与外周血中的ACTH。

　　必须注意，异位ACTH综合征患者的肿瘤不仅产生ACTH，还分泌其他激素。APUD系统的很多肿瘤能合并异位.ACIH综合征。一些良性肿瘤也能分泌ACIH样物质，如嗜铬细胞瘤能异位分泌ACTH，使血中ACTH的浓度增高，临床表现完全像库欣综合征。特别当嗜铬细胞瘤不在肾上腺时，患者常被作为“垂体性库欣病”而作垂体手术，术后无疗效，只有当检查到24h尿中儿茶酚胺增高，才最后诊断为嗜铬细胞瘤;很容易漏诊。

　　大多数异位ACTH综合征患者血中的皮质醇不受大剂量地塞米松的抑制，但有30%的隐性异位ACTH综合征患者的高皮质醇能被地塞米松所抑制。41%的胸腺类癌，其隐性异位ACTH综合征能被大剂量的地塞米松抑制。另外也有9%～25%的垂体性库欣综合征患者的皮质醇不能被大剂量地塞米松所抑制，这样就特别容易混淆。

　　异位ACTH综合征有一些肿瘤标志物：

　　(1)大分子质量的ACTH：测定ACTH前体物质厂ACTH的比例，在异位ACTH中为58∶1，而在库欣病中为5∶1，这对异位ACTH综合征的诊断很有帮助。

　　(2)降钙素。

　　(3)肠道激素(如胃泌素、胃泌素释放肽)。

　　(4)癌胚标志物(如CEA，AFP)。

　　(5)胎盘标志物(hCG，β-HCG)。

　　(6)5-羟吲哚乙酸(5-HIAA)。

　　(7)APUD标志物(α-烯醇化酶、嗜铬粒蛋白)。

　　90%以上的隐性异位ACTH综合征包含神经内分泌肿瘤，绝大多数病例都能测到α-烯醇化酶和(或)嗜铬粒蛋白。

　　异位CRH综合征极少见，常伴随着异位ACTH综合征。该类患者常常不被CRH兴奋，不受大小剂量的地塞米松抑制，而且肿瘤(恶性)发展快，原发癌肿的症状很明显。

　　曾有人报道一种胸部肿瘤，不分泌ACTH或CRH样物质，而分泌铃蟾肽(bombesin)样肽。这类物质能提高CRH的生物活性，在垂体水平上致ACTH高分泌。

　　4.不依赖ACTH的肾上腺结节性增生

(或称结节性发育异常) 近年报道少数患者呈现双侧性肾上腺结节性增生，但并非由于ACTH过多所致。其中又可分为两型：一型见于中年人，肾上腺病变呈大结节性;另一型见于年轻者，病变呈深色小结节性，肾上腺有色素沉着，后者常为家族性的。该类患者的病因不详，为ACTH非依赖型，有人称为“原发性增生”，可能有某种ACTH以外的物质刺激肾上腺而引起增生。有人认为是由于产生了兴奋性免疫球蛋白引起的，就像Graves病甲亢有甲状腺兴奋性抗体那样。

　　5.医源性类库欣综合征

由于长期应用大剂量的糖皮质激素治疗某些疾病，引起医源性的血中皮质醇增高，患者的临床症状类似库欣综合征，但其本身的垂体-肾上腺皮质受到抑制，功能减退;一旦突然停药，或在应激情况下，可引起急性肾上腺皮质功能衰竭。