胆道出血

　胆道出血检查

　血常规有白细胞升高，中性多核白细胞增高。如为大量出血血红蛋白降低。肝功能检查可有转氨酶和碱性磷酸酶增高，部分病人血清胆红素增高，1min胆红素显著升高，提示阻塞性黄疸。

　　为明确诊断，根据病情可选用下列辅助检查：

　　1.X线造影检查

　　(1)选择性血管造影：

选择性经腹腔动脉和(或)肠系膜上动脉造影是了解胆道出血最有价值的诊断和定位方法。在大多数胆道出血病例可见造影剂从肝动脉支漏出汇集于肝动脉假性动脉瘤囊内，或经动脉胆管瘘流进胆管或肝内腔隙。由于这种方法显影率高、定位准确、可重复检查以及能清楚显示肝动脉的解剖，为手术及选择性肝动脉栓塞止血提高依据，近年来在有条件的医疗单位已将此定为胆道出血的首选诊断方法。如在选择性血管造影快速摄片后，再行数字减影血管造影(DSA)显示血管结构更清楚，可进一步提高病变检出率。

　　近年来有学者推行术中肝动脉造影，用于术中探查一般难于确定的病灶定位。通过胃右动脉或胃十二指肠动脉插入直径2mm聚乙烯导管到肝固有动脉，注入造影剂50%泛影葡胺20ml，注入10ml开始拍片，摄影时间需2.5～3min。根据造影结果所发现的病理改变选择术式，达到止血和处理原发病灶的目的。

　　Whelan提出当胆道出血起源于门静脉分支时，经脾穿刺行门静脉造影才能显示病灶部位。

　　(2)胆道造影：

口服胆囊造影、静脉胆道造影、术中胆道造影、术后T管造影、PTC、ERCP等如能显示造影剂与肝内血肿、动脉瘤或肝腔隙相通;发现血凝块堵塞肝胆管充盈缺损;肝胆管有狭窄、囊性扩张、结石或肿瘤等，有助于胆道出血的定位诊断。

　　(3)钡餐检查：

部分病例可见充满血凝块而扩大的胆囊和胆总管在十二指肠球部出现压迹，常用于排除食管或胃底曲张静脉破裂或溃疡病引起的出血。

　　2.内镜检查

经纤维十二指肠内镜检查，如能见到血液从Vater壶腹流出即可确诊为胆道出血。但因胆道出血常呈周期性发作，发作间歇期不能看到活动性出血，故内镜检查应在出血期进行。Sandblom提出内镜检查应列为胆道出血患者的常规检查，因为它能排除其他来源不明的胃肠道出血。

　　胆管无急性炎症时，可经纤维十二指肠内镜逆行胰胆管造影(ERCP)。成功的造影可显示胆管中血凝块的充盈缺损、造影剂与肝内血肿、动脉瘤或其他腔隙相通，从而获得胆道出血的定位诊断。

　　3.超声显像

B超显像仅用于寻找胆道出血的原因，如肝内血肿、脓肿、良性或恶性肿瘤、胆管有无扩张等。其优点在于方便易行、无损伤性、可反复测试。

　　4.CT扫描和磁共振成像(MRI)

胆道疾病CT定位诊断正确率胆总管病变为82.4%，对肝胆管及胆囊病变均为66.7%;定性诊断正确率胆管疾病为70.6%，胆囊疾病为66.7%，肝胆管病变为55.6%。CT扫描和MRI检测仅对引起胆道出血的原发病灶的定位和定性诊断有帮助。

　　5.核素显像

Whelan认为核素(核素99mTc)肝胆显像能显示肝胆系肿瘤、外伤、血肿、炎症，对胆道出血的病因检查有特殊的诊断价值。

　　6.剖腹探查

经上述方法均不能确定胆道出血的部位时，剖腹探查是明确出血部位的惟一途径。术中依序探查胃、十二指肠、肝、胰、脾，排除其他原因的出血后再探查胆道。

　　多数胆道出血的患者在肝门区扪及肝动脉连续性震颤，这是由于肝动脉管腔因狭窄、扭曲、受压、破裂成腔等，局部血流增快引起漩流的缘故。震颤显著处即肝动脉与胆管沟通病变所在处，沿受累血管向上、下传导。

　　探查肝脏对诊断出血的部位和判断病变的类型很有帮助。注意肝表面有无结石结节、血肿、脓肿及腔隙，肝膈间有无粘连，是否有扩张的胆管及局限性纤维化病灶。对可疑的深部病灶可试行穿刺。如抽出坏死组织的碎片、陈旧血液、脓液，或混有胆汁，该腔隙可能是胆道出血的病灶。如胆囊有明显急性炎症，甚至坏疽，出血可能来自胆囊。有时肝内胆道出血时，胆囊内可充满血液和凝块。因此诊断胆囊出血时需注意探查，认真鉴别，防止遗漏肝内病变。

　　胆总管切开探查是术中诊断胆道出血最简单有效的方法。切口应靠近肝门，要有足够的长度，以便观察左、右肝管和尾叶开口。首先迅速取尽胆道内残留的血液、凝块和坏死组织，先探查肝外胆管内有无胆石、蛔虫，管壁有无溃疡、肝外胆管有无与血管沟通的病灶。再观察双肝管口和尾叶口有无血液流出。或用细纱布条、金属探条探测肝内出血的病灶。如出血已停止，可分别置塑料管于双侧肝管，冲洗或吸净洗液后，按摩肝脏诱发出血。必要时尚可行术中胆道造影、术中肝动脉造影、术中B超探测、胆道镜等协助寻找出血病灶。