腰椎间盘突出手术后遗症

　　腰椎间盘突出手术后遗症？椎间盘突出症是脊柱外科的常见病和多发病，是腰腿痛的最常见的原因。Barr和Mixter首先提出了有关腰椎间盘突症的概念与治疗方法。在国内采用中医传统推拿疗法治疗腰椎间盘突出症，虽取得了一定疗效，但仍有不少患者症状并未改善，甚至症状加重。对于有手术适应证的患者，通过手术治疗，大部分可获得满意效果，但仍有各种并发症的报道，其发生率为4%～14%，严重者可致死亡。

　　经后路腰椎间盘摘除术是国内外应用最广泛的术式，其疗效优良率达96.8%。及时恰当的手术治疗，能迅速解除患者痛苦，恢复劳动力，远期效果亦好，但如处理不当，也可发生严重合并症，给患者带来痛苦和负担，所以提高手术成功率，减少并发症极为重要。要求医务工作者必须严格掌握手术适应证，术前详细了解病情，提高手术操作技能。现对腰椎间盘摘除术疗效欠佳原因及可能出现的并发症分析及总结如下。

　　手术处理原则和失败的原因：手术处理的主要原则是解除神经 和硬膜囊的压迫，造成手术失败的原因有：（1）椎间盘突出合并椎管狭窄而狭窄未解除。（2）多间隙突出有遗漏者;（3）髓核未取尽;（4）未找到突出椎间盘只行减压术;（5）双侧突出只解决一侧而忽略另一侧;（6）术后粘连;（7）椎体后缘骨赘及破裂软骨突出未切除;（8）椎间盘突出、椎管狭窄、静脉怒张误认为血管瘤未处理;（9）减压不充分;（10）伴腰椎不稳 。本组随访病例中，有7例效果差，不同程度与上述原因密切相关。

　　术前准备： 我们认为行椎间盘手术必须考虑4个因素：（1）椎间盘突出;（2）黄韧带增厚;（3）神经 管狭窄;（4）小关节突内侧骨质增生。术前 据影像学结果及体征全面分析。术前常规拍腰过伸过屈位片，了解脊椎的稳定性，如有脊椎不稳，可考虑行椎间融合术，否则术后症状改善不明显，同时术前应摄X线片定位。

　　并发症： 本组病例中有8例出现不同并发症，现笔者 据出现并发症的病例加以介绍分析：（1）硬脊膜损伤。本组病例有3例出现脑脊液漏，经负压吸引、宽胶布加压包扎后均治愈。有报道病例需手术治疗，在手术中应尽量缩短手术时间，在分离粘连及咬除椎板时应小心，避免撕破硬脊膜。（2）切口血肿。本组1例出现切口血肿，经及时处理，清除血肿，处理出血点，放置引流后重新缝合，无不良后果。预防切口血肿，术中应仔细止血，放负压引流。（3）神经 、马尾损伤。该并发症发生是因为粘连严重，出血术野不清而误伤。所以必须认真操作，充分显露清楚牵开后，才能切开纤维环。（4）腰椎失稳。此病例为全椎板切除过分强调手术的彻底性，影响到脊柱的稳定性，所以应尽量减少全椎板切除，有必要时可行椎间植骨。早期腰背肌功能锻炼对脊柱的稳定性也有一定的意义 。有报道尚有以下并发症：椎间隙感染，腹膜后大血管损伤，硬膜外瘢痕粘连等。欲减少并发症就要求医务工作者有过硬的技术，认真操作。同时，有选择性地采用前路手术及MED治疗可减少并发症，提高手术的疗效。

　　腰椎间盘突出症的治疗方法较多，其中以手术治疗最为常用，治愈率较高，但术后仍有部分病人复发，而再予手术治疗往往比较困难，且疗效也差。近来，我院对40例腰椎间盘突出症手术后复发的病人，采用硬膜外腔注药治疗，效果满意。腰椎间盘突出症系椎间盘退行性病变，因其纤维环破裂而髓核向外突出，随髓核破裂而释放糖蛋白物质，对神经 及其周围血管等组织产生压迫和刺激，从而出现腰腿痛等一系列症状。鉴于椎间盘本身血供差，负重重，活动度大，其修复力极差。当脊柱遇到外伤、劳累损伤或受凉等诱因时，可致脊柱肌肉和韧带的紧张度增强，对椎间盘的压迫加剧，由此可诱发临床症状加重。

　　手术摘除突出的椎间盘是 治椎间盘突出症的主要治疗方法，一般可明显改善临床症状，但椎间盘退行性病变往往发生于整个腰椎的椎间盘，因此，手术切除某一椎间盘或椎间盘髓核，临床症状得到改善后，如果术后又遇到上述某种诱因时，则仍有可能引发另一个椎间盘或对侧椎间盘突出，临床症状又可复现，此即椎间盘手术后复发。此时，病人往往因对上一次手术产生恐惧而不愿接受再次手术治疗。因此，临床上对症状较轻的复发病例往往采取药物治疗、牵引、推拿按摩等治疗措施，可获得症状改善；对症状较重的复发病例，经一般守治疗无效者，多数给以硬膜外腔注射激素、维生素B族药物和局麻药治疗。从本文两组复发病例的治疗结果看，治愈率较高，近期和远期疗效均较为满意。分析其疗效，与激素具有抗炎、解除小动脉痉挛、改善微循环、减轻结缔组织增生，降低毛细血管壁和细胞膜通透性，减少炎性渗出；维生素B族药物具有维持机体正常代谢、提供机体低分子化合物对神经产生营养作用；局麻药具有抗炎、消除粘连、减轻水肿、抑制致病因子、改善硬膜外腔内环境和促进组织恢复等的综合作用有关。

　　对椎间盘突出复发病例采取硬膜外腔注药治疗，从本组两种注药方法的结果看，两者的疗效相差不大。但在操作中需注意以下事项：①由于手术可引起局部疤痕形成及椎板解剖结构破坏，因此，在选择穿刺点时应仔细，既要尽量靠近突出椎间盘的椎间隙，又要选用清晰的椎间隙，以防因穿刺而引起硬脊膜穿破或损伤脊髓；②手术可引起硬膜外腔粘连，注药速度宜慢不宜快，要求药液既充分作用于突出的椎间盘部位，又需避免阻滞平面过高；③因硬膜外腔粘连，有可能导致置管困难，此时切忌用力过大，否则容易引起硬膜外腔血管损伤而出血，或引起硬膜外腔导管扭曲而影响注药疗效；④注药后让病人斜坡位平卧15～30 min，可加强药液充分浸润，避免因过早下床活动而引起意外；④接受硬膜外腔注药治疗的病人，要强调避免重体力劳动或大运动量锻炼，避免固定一种体位姿势时间过久，要求做到动与静结合，交替进行；⑤在硬膜外腔注药治疗的早期，宜配合服用消炎镇痛药物。

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