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肾小管性酸中毒

(肾小管酸中毒)

肾小管性酸中毒是怎么回事?

向您详细介绍肾小管性酸中毒的病理病因,肾小管性酸中毒主要是由什么原因引起的。

肾小管性酸中毒病因 主要病因: 肾小管泌氢障碍或肾小管碳酸氢根重吸收障碍

  一、发病原因

  1.1型(远端)肾小管性酸中毒

  (1)原发性:

肾小管功能多有先天性缺陷,可为散发,但大多呈常染色体隐性遗传。

  (2)继发性:

肾盂肾炎最常见。

  ①自身免疫性疾病

干燥综合征、系统性红斑狼疮甲状腺炎、慢性活动性肝炎、特发性高γ球蛋白血症冷球蛋白血症、类风湿性关节炎、肺纤维化、原发性胆汁性肝硬化血管炎等。

  ②与肾钙化有关的疾病:

甲状旁腺功能亢进症、甲状腺功能亢进症、维生素D中毒、Milk-Alkali综合征、特发性高钙尿症、遗传性果糖不耐受症、Fabry病、Wilson病等。

  ③药物或中毒性肾病

两性霉素B(amfortericin B)、镇痛药、锂(lithium)、棉酚、粗制棉籽油、甲苯环己氨基磺酸盐(toluene cyclamate)等。

  ④遗传性系统性疾病:

Ehlens-Danlos综合征(皮肤弹性过度综合征)、镰状红细胞贫血、遗传性椭圆形红细胞增多症、Marfan综合征、骨硬化伴碳酸酐酶Ⅱ缺乏症、髓质海绵肾、髓质囊肿病等。

  ⑤其他:

慢性肾盂肾炎梗阻性肾病、肾移植、高草酸尿症、麻风等。

  2.2型(近端)肾小管性酸中毒 

单纯的HCO3--重吸收缺陷(如碳酸脱氢酶缺乏)很少见,而多种物质复合型重吸收缺陷较为常见。

  (1)原发性:

多为常染色体显性遗传或散发性,如肾脏中Na  - HCO3-协同转运蛋白的编码基因SLC4A4突变可引起永久性的伴眼病的单纯性近端RTA。

  (2)一过性(暂时性):多为婴儿发生。

  (3)碳酸酐酶活性改变或缺乏:

如CAⅡ基因突变导致骨硬化、RTA、脑钙化和钠潴留。

  (4)继发性:

  ①药物:

变质的四环素(tetracycline)、庆大霉素(gentamicin)、乙酰唑胺(acetazolamide,diamox)、对氨基苯磺酰胺、α氨基对甲基磺胺醋酸盐等磺胺类药物、链佐星(streptozotocin)等。

  ②中毒:

镉、铅、铝、汞等。

  ③遗传性疾病:

胱氨酸尿症、酪氨酸尿症、Lowe综合征、Wilson病、半乳糖症、遗传性果糖不耐受症、丙酮酸激酶缺乏症等。

  ④多发性骨髓瘤

轻链大量从近端小管重吸收而沉着于该处,导致小管上皮细胞离子转运功能障碍。

  ⑤维生素D缺乏或耐受症,

或某些其他可引起继发性甲状旁腺功能亢进的情况,可能与引起Na  - K  -ATP酶活性降低有关。

  ⑥肾小管间质性疾病,

肾病综合征,肾淀粉样变,肾移植等。

  3.4型肾小管性酸中毒

  (1)醛固酮分泌减少:

  ①原发性醛固酮缺乏:

Addison病,双侧肾上腺切除,各种合成肾上腺盐皮质激素的酶,如21-羟化酶缺乏、碳链裂解酶缺乏等;催化皮质酮18甲基氧化的甲基氧化酶缺陷等。

  ②长期大量应用肝素可抑制醛固酮合成。

  ③肾素水平过低对醛固酮分泌刺激过少:

糖尿病肾病,肾小管间质疾病,药物(β受体阻滞药、ACEI或AT1受体阻滞药等)阻断或抑制肾素-血管紧张素系统的作用,非甾体类解热镇痛药作用等。

  (2)远端肾小管对醛固酮的反应减弱(醛固酮耐受):

  ①假性低醛固酮血症:

  A.钠潴留型:以Ⅱ型假性醛固酮减少症为代表,常是继发于慢性肾间质疾病(如间质性肾炎、肾移植术后、梗阻性肾病、肾盂肾炎、肾静脉血栓形成肾髓质坏死等),极少数属常染色体显性遗传疾病。有学者猜想其发病机制中可能存在Cl-的重吸收短路(shunt),使远曲小管Cl-重吸收增加,因而管腔负电势减少, K 、H 排泌被抑制,形成肾小管性酸中毒;同时由于Na 的重吸收也随Cl-增加,造成水钠潴留、血容量增多,表现为容量依赖型高血压。该型RTA对补充外源性盐皮质激素作用不明显,而噻嗪类利尿药通过抑制氯的重吸收可使症状得以不同程度的缓解。

  B.盐丢失型:以Ⅰ型假性醛固酮减少症(Cheek-Perry综合征)为典型,多属常染色体显性或隐性遗传疾病,为肾远端小管上皮细胞高亲和力或Ⅰ型盐皮质激素(醛固酮)受体缺陷,细胞Na  - K  -ATP酶活性降低甚至缺乏,导致尿Na  排泄增多而H 、K  排泌减少,引起低钠血症、低血容量及高钾性肾小管性酸中毒。该型患者补充外源性钠盐可纠正临床异常。

  ②药物或金属毒物抑制醛固酮作用:

典型药物为螺内酯,其他环孢素A(cyclosporin A)、氨苯蝶啶(triamterene)、阿米洛利(amiloride)、三甲氧苄啶(trimethoprim)、锂盐等。

  ③其他:镰刀细胞贫血等。

  二、发病机制

  1.1型RTA 

主要为远端小管上皮细胞泌氢能力低下,不能建立或维持管腔内外正常的H 浓度梯度,所以既往也称为梯度缺陷型RTA。主要异常有:

  ①氢泵障碍或衰竭学说;

  ②被动扩散增加泵学说:

小管泌H 功能正常,但有小管上皮细胞通透性障碍,分泌至管腔的H 又迅速返漏入上皮细胞内;

  ③基侧膜上的Cl-- HCO3--交换障碍;

  ④速度障碍型(rate defect):

氢泵转运状态不能达到最佳,泌H 速率降低。

  目前已有资料表明少数获得性远端RTA中存在H -ATP酶障碍,而某些常染色体显性遗传的远端RTA患者中发现基侧膜上的Cl-- HCO3-有交换障碍。

  最近有报道称干燥综合征伴经典远端RTA患者体内存在抗碳酸酐酶Ⅱ的自身抗体,可能成为其发病机制之一。

  酸中毒能激活肾脏缓冲机制,使尿钙增多,同时近端小管对枸橼酸的重吸收增加,使尿枸橼酸含量降低,易形成尿路结石,后者又会加重排酸障碍。

  2.2型RTA 

可能直接或间接通过影响泌氢、HCO3--生成或返回入血等环节而使HCO3-重吸收过程受阻。

  ①管腔侧Na  - H 逆转运蛋白功能异常产生Na  - H 交换障碍,泌氢不能进行;

  ②基底膜侧HCO3-- Na  协同转运异常,使重吸收回细胞内和胞内新生成的HCO3-无法回到血循环;

  ③管腔侧或细胞内碳酸酐酶活性降低或被抑制,不能产生足够的HCO3-;

  ④Na  通透性障碍,H 则无法通过Na  - H 离子交换而被排出;

  ⑤细胞极性障碍;

  ⑥Na  - K  -ATP酶活性下降、功能不足,或细胞内ATP生成减少;

  ⑦管腔侧广泛转运障碍等引起广泛性酸化功能障碍。

  其中前6项机制引起的RTA在临床上较少见,表现为单纯的肾脏酸化功能障碍,称为选择性近端小管RTA,而最后一种机制则产生非选择性近端小管RTA,有Fanconi综合征表现,除肾小管酸中毒外常同时有低血磷、低血尿酸、高尿磷、高尿钙、高尿酸尿、葡萄糖尿、氨基酸尿、蛋白尿等。

  正常情况下HCO3-在近端小管的重吸收随滤过的增加而增多,当血HCO3-水平升高到一定程度即最大重吸收阈(正常值约为27mmol/L)时会达到饱和。2型RTA时该阈值降低至18~20mmol/L,过多HCO3-未能被重吸收而到达远端小管,使尿液pH值呈碱性。当血HCO3-水平降低到一定程度时近端小管可以将大部分HCO3-重吸收,同时远端小管泌氢功能正常,因而此时尿液可被酸化,尿pH值呈酸性。

  3.混合型肾小管性酸中毒

发病机制兼有1型和2型RTA的特点。其远端小管酸化障碍较1型重,尿中排出的HCO3-也多(达滤过量的5%~10%),故酸中毒程度比前两型重,并发病也较多。

  4.4型RTA

 是由于醛固酮缺乏或肾小管对醛固酮作用失败而使远端小管H 、K  排泌减少。醛固酮对远端小管的尿液酸化功能起促进作用,表现在:

  ①直接刺激α细胞泌氢;

  ②作用于主细胞管腔侧的钠通道及基侧膜上的Na  - K  -ATP酶而促进Na 重吸收,通过增加管腔侧的负电势而间接刺激H 的排泌;

  ③通过影响钾的代谢,后者可直接影响泌氢或间接通过醛固酮的作用,如低钾可直接刺激泌氢却又抑制醛固酮分泌,因而最终表现出的结果取决于两者的共同作用;另一方面,钾影响肾脏NH4 的代谢和转运,也对H 的排出产生作用。

  醛固酮分泌过少或远端肾小管病变使其对醛固酮的作用反应减弱,泌氢减少,出现代谢性酸中毒。另外,醛固酮作用减弱后血钾升高,抑制了肾间质中NH3的生成,尿NH4 排出减少也是重要机制之一。

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