门脉高压性肠病

　　一、发病原因

　　PHC的常见病因是存在相应原发性疾病，如肝炎、肝硬化、血吸虫性肝纤维化、原发性门静脉高压、门静脉栓塞等，在此基础上长期门静脉高压症(PHT)而发生的肠黏膜损害。

　　二、发病机制

　　1.PHC是继发于门静脉高压以肠道血管扩张为特征的一种病变。发病机制与门静脉高压性胃病(PHG)基本相同，也与门静脉高动力循环等有关。日本山门等通过对反映门静脉压力的肝静脉压力梯度(HVPG)的测定，发现肝硬化伴有PHC者明显高于不伴有PHC者。肝硬化门静脉高压不仅胃血流量增高1倍，食管、小肠、结肠血流量也增加40%～60%。山门通过激光多普勒法研究发现除盲肠外，从直肠到升结肠黏膜血流量伴有PHC者较不伴有PHC者明显增多，且黏膜血流量的改变依次为重度PHC者?轻度PHC者?无PHC者。Tezuka等采用脏器反射光谱法测定肝硬化门静脉高压患者直肠黏膜，发现黏膜的血流量增加。均说明门静脉高压普遍存在的高动力循环参与了PHC的发生。有报道门静脉内径的宽度与结肠血管畸形成正比，有出血史的患者结肠黏膜损害更明显。在慢性门静脉高压者结肠的黏膜、黏膜下层的小动脉扩张，结肠的血流量增加，即“内脏多血(splanchnic hyperemia)”，使门静脉流入的血流量增加，为维持慢性高门静脉压的机制之一。

　　观察门静脉高压患者体内的一些扩血管物质，如一氧化氮、胰高糖素、前列腺素、肠血管活性肽、降钙素相关基因肽、腺苷以及一氧化碳等增加，可能与合成增多、灭活减少及门-体分流等因素有关。在门静脉高压患者外周动脉对缩血管物质反应性下降，已知在门静脉高压时体内缩血管物质如去甲肾上腺素高于正常。但内脏血管却以扩张表现为主，呈现高动力循环。这与患者内源性血管扩张物质增加有关，致使外周动脉扩张，继而出现高动力循环。

　　诸多介质中一氧化氮被认为是引起肝硬化患者血管扩张、高动力循环及PHC的关键介质。一氧化氮是一种抑制性神经递质，通过介导黏膜血管主动扩张以及黏膜微循环障碍参与PHC的发病过程。实验观察门静脉高压时胃肠道一氧化氮合酶水平增加，一氧化氮作用于血管平滑肌，使血管扩张。一氧化氮还有抑制胃肠平滑肌作用，引起阻性充血、肠道运动功能紊乱，都参与PHC的发生。另外，胰高糖素对引起门静脉高压肠高动力循环也起重要作用，胰高糖素可使肠道血管扩张，并使肠道血管对去甲肾上腺素、血管升压素的缩血管作用的反应性下降。以上最终导致内脏淤血，血管扩张，血管通透性增加，血浆外渗，胃肠黏膜下广泛水肿，血管扭曲扩张，肝功能障碍和肝内外门-体分流。

　　2.肠黏膜及黏膜下血管扩张和黏膜固有层水肿增厚为PHC特征性组织学表现。光镜下可见结肠黏膜水肿、淤血、大量毛细血管扩张，并偶见动-静脉短路，可伴有黏膜组织轻微炎症，少数肠黏膜固有层淋巴细胞轻度增生，黏膜固有层可见轻度淋巴细胞和浆细胞浸润;黏膜上皮细胞脱落坏死，形成糜烂而致出血;部分病例黏膜下层或肌间神经丛可见水肿及神经细胞变性。电镜下可见毛细血管内皮和黏膜上皮细胞超微结构改变。