杨跃进：AMI再灌注时代急救进展与挑战并存

杨跃进 心血管内科主任医师

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名医介绍:主任医师,擅长领域：冠心病的诊治和介入治疗；急性心肌梗死的急救、心室重构的防治和心功能的保护；心血管病急症的救治和疑难病症的诊治；心力衰竭的 救治；以及超声心动图评价心功能的技术

　　在发展中*心肌梗死是最大的死亡原因之一。据最新统计数字显示，心梗目前已高居我国死亡原因第二位，到2030年，我国预计将会有2300万心肌梗死患者。心梗的急救是必须争分夺秒的战争，“时间就是心肌，就是生命，不得耽搁”。在4月10日举行的第17届中国南方国际心血管病学术会议上，北京阜外心血管病医院的杨跃进教授给大家介绍了AMI再灌注时代急救的进展与挑战。

　　STEMI的病理核心是冠脉堵塞引发心肌坏死

　　首先，杨跃进教授重新梳理定义了急性冠脉综合征（ACS）与急性心肌梗死（AMI）。急性冠脉综合征（ACS），即由于冠脉急性狭窄或闭塞而产生的临床综合征，包括心源性猝死（SCD）、ST段抬高型心肌梗死（STEMI）、非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）及不稳定型心绞痛（UA）。；急性心肌梗死（AMI）即由冠脉急性狭窄或闭塞所产生的心肌坏死，包括STEMI与NSTEMI。

　　其次，杨跃进教授还分析了STEMI的病理生理，并总结了救治原则。STEMI是由斑块破裂形成血栓造成冠脉急性闭塞进而导致心肌坏死， 据此病理生理的救治原则应当是，首选冠脉再通治疗（溶栓、PCI或CABG）以恢复心肌血流和再灌注。

　　PCI是AMI冠脉再通策略的首选和最终手段

　　ST段抬高型急性心肌梗死（STEMI）的诊断经典国际诊断标准：典型的临床表现、ECG动态演变、心肌损伤标志物（心肌酶）异常升高，有任何2个均可确诊。临床表现：持续胸痛超过30分钟，含NTG1-2#不缓解，伴有出汗、恶心呕吐、面色苍白；ECG：前壁、下后壁导联ST上升或CLBBB，即可确诊。

　　杨跃进教授指出，需要注意的是，AMI需要与其他疾病，尤其是其他心血管疾病鉴别诊断，如与主动脉夹层动脉瘤、心绞痛、急性肺栓塞、气胸、心包炎、心肌炎、急腹症、应急性心肌病等。

　　关于AMI急救，2004年，ACC/AHA  STEMI指南指出，AMI再灌注治疗目标为应在发病120分钟内完成（对就诊早，大面积梗死者，应少于90分钟），溶栓应在30分钟内开始，而PCI应在90分钟内完成。该指南主张应将患者尽快转运到有条件的医院进行急诊PCI，强调越快越好，争分夺秒，不得怠慢。

　　而2005年，ESC PCI指南 据循证结果，将PCI作为STEMI治疗的首要和最终目标，并分别就12小时内急诊PCI、24小时内溶栓成功后PCI（Post Thrombolysis PCI）及24小时内溶栓成功后不能接受PCI治疗（Ischaemia-guided PCI）等的STEMI患者PCI治疗策略分别给出明确的治疗建议。

　　恢复期PCI不是越早越好而是迟些好

　　AMI冠脉再通治疗疗效对比发现急诊、转院、补救PCI均好于溶栓或保守治疗。杨跃进教授指出，AMI急诊PCI与否的病变依据中，最重要的是TIMI血流，其次还要考虑残余狭窄（结合血流）、病变性质（结合血流）。而AMI死亡率取决于冠脉血流和心肌再灌注情况。有分析指出，OAT试验事实上也具有一定的局限性，包括入选患者低危和PCI过早原因。其纳入患者以单支病变为主导（6%-7%非IRA行PCI），90%的患者有侧支循环，90%患者运动下不具有或者有轻微缺血，大量存活心肌者有70%；试验中PCI“副作用”明显。

　　杨跃进教授指出，AMI(ACS）过早PCI有风险：患者病情（躯体和心理）不稳定；心功能不稳定，易心衰；梗死区心肌未完全修复，容易心脏破裂；血管病变不稳定，刚破裂，未痊愈；如果此时进行PCI易血栓形成、易远端栓塞、易无再流、易再灌注损伤。

　　尤其是当患者处于AMI恢复期时，过早进行PCI，很容易由于病情不稳定，导致心脏破裂死亡风险增高。杨跃进教授指出，恢复期PCI不是越早越好，是迟些好。待患者病情稳定、梗死区心肌完全恢复（需4周）、心功能稳定、IRA病变稳定（不会或最少引起无再流），适宜进行PCI，时间约2周，高危4周，个别需要再延迟。正常情况下，PCI的TIMI III级血流率应>95%。

　　AMI再灌注治疗时代面临多重挑战

　　最后，杨跃进教授总结道，当下我国STEMI诊治进展迅速而规范——病理生理机制明确、指南较为完善且不断更新、诊治策略和流程明确、PCI和溶栓治疗为主流为共识、药物治疗多而有效、冠脉开通和心功能恢复的“彻底康复”已成为可能、住院病死率已大大降低、远期预后已明显改善）；与此同时，AMI再灌注治疗时代也面临着挑战：冠脉开通后心肌无灌注已成为主要问题、部分患者后遗心脏扩大和心衰、强化抗血栓治疗严重出血并发症显现、住院病死率降低差别大；

　　再灌注治疗时代AMI死亡患者中三大死因（心源性休克39%，心脏破裂21.8%，PCI治疗相关死亡28.2%）仍需克服；病人就诊晚，再灌注治疗率低，达标率低，是病死率难以进一步下降的障碍。