中枢神经系统感染

中枢神经系统感染一般治疗

　　中枢神经系统感染西医治疗

　　1.化脓性脑膜炎

　　中枢神经系统感染美国疾病控制中心1990年根据1986年五个州和洛杉矶地区的调查认为流感杆菌（haemophilusinfluenzae）是最常见的化脓性脑膜炎的感染源，约占45%，其他有肺炎球菌占18%，脑膜炎双球菌14%。是那一种感染源感染？与年龄及季节有关。新生儿（<1个月）以B族链球菌为主（如缺乳链球菌）。婴幼儿（1个月至4岁）以流感杆菌为多。儿童及一般成人则以肺炎球菌及脑膜炎双球菌多些。治疗第一步是维持血压及纠正休克，并及时给予抗菌药物。如临床高度怀疑化脓性脑膜炎，不一定等腰穿或等待腰穿的结果，先根据年龄、季节特点针对性地给予抗菌药物，然后根据CSF化验结果调整药物。应选择较易进入BBB者，一般都采用静脉给药途径，以期有较高的血药浓度。新生儿首选氨苄青霉素加广谱头孢菌素，如头孢噻肟（cefotaxime)50mg/kg体重，每6小时1次或头孢三嗪（ceftriaxone；菌必治）50～100mg/kg体重，每12小时1次，均静脉给药。也可以氨苄青霉素加氨基甙类抗菌素，但要警惕听力或前庭功能受到损害。婴幼儿用广谱头孢菌素或加氯霉素。儿童及一般成人则静脉每日给予青霉素（儿童30万U/kg体重，成人2000万U，均分为4小时1次）或予头孢菌素（头孢噻肟2g静脉滴注，每6小时1次，头孢三嗪2g静脉滴注，每12小时1次）。年龄超过50岁成人除头孢菌素外最好再加氨苄青霉素。对那些有免疫功能受损或神经外科手术后的病人，根据病情可能需要应用或加用头孢他定（ceftazidime；fortum）或万古霉素。选择头孢菌素时应选择CSF中浓度较高者或炎症时CSF中能达到治疗浓度者。常用的有头孢三嗪、头孢噻肟、头孢呋肟等。先锋必素（cefoperazone）虽为第三代头孢菌素，但不易通过BBB，不宜用于化脓性脑膜炎。

　　在应用抗菌素的同时，是否给予肾上腺皮质类固醇药物？仍是一个有争论的问题。近年多数学者认为可有助于减轻炎症、降低颅内压、改进脑灌注压、增加CSF中细胞因子（cytokine）的浓度，从而提高存活率，减少儿童的听力受损及其他神经系统后遗症的危险。因此儿童应加用皮质类固醇。可辅助给予地塞米松0.15mg/kg体重，静脉滴注，每6小时1次，共给4天。

　　2.结核性脑膜炎

　　典型病人诊断不难，但也有个别初期症状持续较长，表现为人格改变等；或发病急遽，进展快，很像化脓性脑膜炎。因此，对有结核性脑膜炎可能的病人应多次查CSF，包括细胞计数、分类、测血和CSF糖的比值、多次涂片找抗酸杆菌等。免疫诊断方法，如ELISA及PCR等灵敏度及特异性均尚不够理想。

　　1）治疗

　　从流行病学角度判断，如所患为敏感菌株，根据WHO建议采用三联疗法：每日异烟肼10mg/kg体重，合用利福平及吡嗪酰胺（pyrazinamide）。这3种药在炎症情况下通过BBB均较好，治疗3个月，停吡嗪酰胺，异烟肼及利福平再继续用7个月。如系耐药菌株引起，则加用第四种药，链霉素或乙胺丁醇（ethambutol)。如致病菌对利福平不耐药，则治疗9个月已够。如发现系对利福平耐药菌株引起，则需要连续治疗18～24个月。也有人主张由于中国人对异烟肼为快速代谢型，因此，每日剂量可加大至600～1200mg，但以此种剂量与利福平合用很容易影响肝功能，因此，可舍弃利福平，用大剂量异烟肼加链霉素治疗结核性脑膜炎。对是否合并应用皮质类固醇仍有争议，多数人认为对降颅压，减轻脑水肿，减轻颅底粘连及椎管梗阻有帮助，有好转后逐渐撤停。

　　3.螺旋体感染

　　1）梅毒

　　近年有上升趋势，但多为Ⅰ、Ⅱ期梅素，主要是脑膜血管梅毒。青霉素仍是首选药物，大剂量时仍可在CSF中获得有效的杀菌浓度。建议每日剂量为1200～2400万U/日，分为4小时1次，静脉滴注，10～14天为一疗程。如对青霉素过敏，则可用头孢三嗪1g肌注，每日1次，连用14天。或强力霉素（doxycycline)200mg，每日2次，连用21天。

　　2）莱姆病

　　为Borreliaburgdorferi感染引起。中国流行病学研究，有23个省市有此螺旋体分布。经蜱咬传染，但被感染的蜱咬后不一定患莱姆病，因为人血清中有杀此种螺旋体的活性物质。但如发现有高滴定度的抗B.burgdorferi抗体，虽然没有症状，也应进行CSF检查，如异常则治疗，如正常则追随观察。对神经系统莱姆病的治疗，原则上同梅毒。对钩端螺旋体的治疗也是相同的。

　　4.霉菌感染

　　多种霉菌可侵入中枢神经系统，在免疫功能低下时发生机会增多。常见的有新形隐球菌，念珠菌，曲霉菌，毛霉菌等，以隐球菌为多见。

　　1）新形隐球菌

　　CNS的新形隐球菌感染主要是脑膜炎，也可发生脑膜脑炎。当然也可累及颅神经，如视神经病变。隐球菌脑膜炎常表现为以高颅压为特点的亚急性脑膜炎。近年来多采取二性霉素B和氟康唑（fluconazole）联合治疗。氟康唑口服吸收良好，每日200～400mg，5～10天可达稳态，血药浓度达到10.1mg%～18.9mg%，超过对隐球菌的抑菌浓度（0.39～6.25mg%）。二性霉素静脉滴入，应逐渐增加剂量，总剂量为2～3g，有人主张同时椎管内给药，以增加CSF中二性霉素浓度。近年出现以微脂粒（liposome）包裹的二性霉素制剂，副作用减少，剂量可增大。这两种药也可以单独治疗。有人以二性霉素B与氟胞嘧啶（5FC）联合用药，可增强疗效。其他咪唑类抗霉菌药尚有咪康唑、酮康唑等，虽然价格要便宜，但疗效稍逊，酮康唑肝毒性也大一些。

　　2）毛霉菌病

　　为条件致病感染，可分为全身型与鼻眼脑型。全身型多发生于免疫功能低下时，鼻眼脑型则多见于糖尿病酸中毒病人。毛霉菌侵犯血管，发生血管炎导致血管闭塞，造成干性坏死，因而药物不易达到病灶处。毛霉菌病死亡率极高，必须早期诊断，配合外科切除病灶，积极抗霉菌药物治疗，才有存活希望。药物用二性霉素B或氟康唑，或联合用药。

　　5.寄生虫感染

　　1）囊虫病

　　为常见病，由于摄入猪绦虫卵在人体内发育为囊尾蚴，成为囊尾蚴病或囊虫病。CNS囊虫病为中国症状性癫痫的最主要原因。根据囊尾蚴在CNS的部位及表现可分为6型：

　　①无症状型；

　　②脑实质型；

　　③蛛网膜下腔型；

　　④脑室型；

　　⑤脊髓型；

　　⑥眼型。

　　上述类型可以合并发生于同一病人。临床表现与个体反应与囊尾蚴所在部位，数量以及是活的、正在死亡或已死亡有关。囊尾蚴的寿命平均为4～6年，因此，无症状的病人是不必治疗的。但应寻找感染的来源，如检查病人及接触密切的人有无猪绦虫病，如有则应进行驱绦虫治疗。脑室型因药物不易达到，一般需要手术摘除。其他类型在抗癫痫（如有）治疗的同时是否需要杀囊虫治疗？存在不同的看法。一部分人认为囊尾蚴有一定的寿限，只要断绝其新的来源，让其分期分批自然死亡较好，以免在抗囊虫药物作用下，囊尾蚴大批死亡，释出的毒素及异性蛋白反应会导致急性脑病，出现谵妄、意识迷乱、颅内压增高，甚至脑疝等，可以危及生命。但不少人认为抗囊虫治疗可以减少癫痫发作，减轻症状。即使出现反应，用皮质类固醇及渗透性利尿剂一般都能控制。Vazquez等报道240例有癫痫发作的脑囊虫病，经药物治疗后，囊虫减少82%，平均发作频度减少95%。3年后随访，54%已无发作。而49例未治疗的病人都仍继续有癫痫发作。240例治疗者无一例死亡。Takayanagui用抗囊虫药物治疗43例，3例因反应过大而停药，其中1例死亡。

　　常用药物有吡喹酮（praziquantel）及阿苯哒唑（albendazole）。各家所建议剂量及给药时间长短差异较大。吡喹酮最低血清有效浓度为10mg/L，有人用总剂量为120mg/kg体重，分2～4天服，也有人建议每日剂量为50mg/kg体重，连用15～21天。阿苯哒唑每日剂量为15mg/kg体重，连用30天，或20mg/kg体重，连服21天。有些前瞻性研究比较这两种药，总的看来以阿苯哒唑略优，但囊虫对这两种药物的敏感度也不尽相同，对一种药效果不理想时，不妨再试用另一种药。

　　6.中枢神经系统感染

　　1）弓形体病

　　主要见于免疫功能受损病人。影像所见与淋巴瘤不易区别，可以表现有脑局灶性水肿并有环形增强，可以表现多发小灶出血，也有表现为多发斑块状钙化。治疗用磺胺嘧啶，首次剂量4g，以后每日6～8g，分4次给药。或乙胺嘧啶（pyrimethamine），头3天，每日100mg，以后每日25～75mg，可加用叶酸。治疗时间建议长些，可能需要2个月以上。应警惕对骨髓的抑制，磺胺还应注意查尿。

　　2）原发性阿米巴脑膜脑炎

　　棘阿米巴可以引起急性脑膜脑炎，也可以引起亚急性或慢性脑炎及多发性脑脓肿，以表现为肉芽肿性阿米巴脑炎为多。尚无有效的治疗方法。另一种自由阿米巴（naegleria）引起阿米巴性化脓性脑膜炎，如能及时诊断。二性霉素B有效。因病情急遽凶险，除全身途径给药外，应椎管内或脑室内给药，治疗至少持续10天。

　　3）嗜酸粒细胞性脑膜炎

　　70年代初发现多由于血管圆线虫或棘颚口线虫感染引起，一般由于摄入不熟的软体动物及生鱼有关。病情的重、轻与年龄及摄入量的多少有关。前者病程绝大多数为良性，一般不需治疗，也可以试用噻苯哒唑（tiabendazole）。后者大部病人也会自愈，但神经根刺激症状较重，并有10%～15%的死亡率。如能早期诊断，可用乙胺嗪治疗。

　　7.支原体感染

　　支原体（mycoplasma）可以侵犯CNS，最常见的是白质脑炎，此外，可以引起有脑膜脑炎，颅神经病变，急性炎性脱鞘性多发性神经病（AIDP）。多数可以自愈，但脑炎常常留下一些后遗症。治疗：大环内酯类，如红霉素、阿奇霉素、四环素类；奎诺酮类（如环丙沙星及洛美沙星等）都有较好的疗效。

　　8.衣原体感染

　　衣原体（chlamydial）可以导致脑膜脑炎，也可以是AIDP的原因，对衣原体有效的药物：大环内酯类、四环素类、利福平及复方新诺明等。