椎间盘膨出

　　椎间盘膨出症状诊断

　　（一）症状

　　一般症状不明显，严重多有下腰痛伴腿痛，甚至有间歇性跛行，可有坐骨神经支配区的运动与感觉障碍。

　　1.颈椎间盘突出症

　　临床表现主要视受压迫的组织而定。根据影像学上突出位置的不同，本病可分为以下三种类型：中央型、侧方型及旁中央型。

　　（1）中央型以颈髓受压为主要表现。

　　以前认为此型突出较少见，随着诊断技术的发展，特别是MRI技术问世之后，中央型颈椎间盘突出症已不再少见。因脊髓受压，可出现四肢不完全性或完全性瘫痪以及大小便异常；与此同时，四肢腱反射呈现亢进。病理反射征可显示阳性，并按突出平面不同而出现感觉减退或消失。

　　（2）侧方型以根性痛为主。

　　主要症状为颈痛、活动受限，犹如落枕，疼痛可放射至肩部或枕部；一侧上肢有疼痛和麻木感。在发作间歇期，患者可以毫无症状。查体时发现头颈部常处于僵直位，活动受限。下颈椎棘突及肩胛部可有压痛。如头向后并侧向患侧，头顶加压即可引起颈肩痛，并向手部放射。牵拉患侧上肢可引起疼痛。感觉障碍因椎间盘突出平面不同而表现各异。

　　（3）旁中央型

　　除有侧方型症状和体征外，尚有不同程度单侧脊髓受压症状，即Brown-Sequard综合征。常因发生剧烈的根性疼痛而掩盖了脊髓压迫症。

　　2.胸椎间盘突出症

　　胸椎间盘突出的表现变化多样，没有一项特异的表现可用于诊断，其症状和体征由间盘突出的情况决定，包括间盘突出的节段、大小、方向、压迫的时间，血管受损程度和椎管的大小。在有症状的病人，病变常是进行性发展的。患者常是先出现胸背痛，随后是感觉障碍，无力和大小便功能障碍。脊柱可有轻度侧弯及椎节局限性疼痛、压痛及叩痛。

　　3.腰椎间盘突出症

　　（1）腰痛是大多数患者最先出现的症状，发生率约91%。由于纤维环外层及后纵韧带受到髓核刺激，经窦椎神经而产生下腰部感应痛，有时可伴有臀部疼痛。

　　（2）下肢放射痛虽然高位腰椎间盘突出（腰2～3、腰3～4）可以引起股神经痛，但临床少见，不足5%。绝大多数患者是腰4～5、腰5～骶1间隙突出，表现为坐骨神经痛。典型坐骨神经痛是从下腰部向臀部、大腿后方、小腿外侧直到足部的放射痛，在喷嚏和咳嗽等腹压增高的情况下疼痛会加剧。放射痛的肢体多为一侧，仅极少数中央型或中央旁型髓核突出者表现为双下肢症状。坐骨神经痛的原因有三：

　　①破裂的椎间盘产生化学物质的刺激及自身免疫反应使神经根发生化学性炎症；

　　②突出的髓核压迫或牵张已有炎症的神经根，使其静脉回流受阻，进一步加重水肿，使得对疼痛的敏感性增高；

　　③受压的神经根缺血。上述三种因素相互关连，互为加重因素。

　　（3）马尾神经症状向正后方突出的髓核或脱垂、游离椎间盘组织压迫马尾神经，其主要表现为大、小便障碍，会阴和肛周感觉异常。严重者可出现大小便失控及双下肢不完全性瘫痪等症状，临床上少见。

　　（二）分类

　　按发病部位可分为颈椎间盘突出症、胸椎间盘突出症、腰椎间盘突出症。

　　1.颈椎间盘突出症

　　颈椎间盘突出症指颈部椎间盘因急性或反复轻微损伤使其纤维环破损、髓核膨出压迫颈神经和脊髓而引起一系列症状者。其中包括髓核的膨隆、突出及脱出，均表示颈椎病的不同阶段。但是在临床上常可遇到突发性颈椎间盘突（脱）出症，大多数是以瘫痪为首发症状。

　　2.胸椎间盘突出症

　　胸椎间盘突出症多见于40～50岁成年人，年龄大于腰椎间盘突出症患者，男性多于女性，但无明显种族差异，常见的发病部位为T8—L1，以T11—T12、T12—L1最多见。由于其临床表现多变，其诊断也较困难。近年来由于一些先进诊断方法的应用，如CT、MRI，尤其是MRI，使得本病能早期诊断。

　　3.腰椎间盘突出症

　　腰椎间盘突出症是较为常见的疾患之一，主要是因为腰椎间盘各部分（髓核、纤维环及软骨板），尤其是髓核，有不同程度的退行性改变后，在外力因素的作用下，椎间盘的纤维环破裂，髓核组织从破裂之处突出（或脱出）于后方或椎管内，导致相邻脊神经根遭受刺激或压迫，从而产生腰部疼痛，一侧下肢或双下肢麻木、疼痛等一系列临床症状。腰椎间盘突出症以腰4-5、腰5-骶1发病率最高。

　　（三）诊断

　　对典型病例的诊断，结合病史、查体和影像学检查，一般多无困难，尤其是在CT与磁共振技术已广泛应用。

　　1．气滞血瘀：

　　患者一般可有明显外伤史。伤后即感腰部不能活动，疼痛难忍，脊柱侧弯。腰4.5或腰5骶1一侧有明显压痛点，并向下肢放射，咳嗽加重；后期可见下肢疼痛麻木，甚至肌肉萎缩，直腿抬高试验阳性。舌质紫暗，脉涩弦数。此为受伤后，气血瘀阻经络，气血运行不畅，不通则痛。

　　2．风寒湿：

　　无明显外伤史，病因不明显，逐渐感到腰部伴下肢重着疼痛，转侧不利。渐渐加重，脊柱侧弯，亦有椎旁压痛及放射痛。遇天气变化时，疼痛加重。苔白腻脉沉缓。此属风寒湿之邪所致。

　　3．肾虚：

　　患者素体禀赋不足，或长期患有慢性病，以致肾脏精血亏损，无以滋养经脉，出现腰腿疼痛，酸重无力，缠绵数年，时轻时重。属肾阳虚者，伴有畏寒肢冷，面色浮白，尿后余沥甚则不禁，气喘；属肾阴虚者，多有头晕目眩，耳鸣耳聋，面部潮红，口干咽燥，五心烦热等。