盆腔肿块

　　一、病 史

　　患者的年龄、月经史、婚育史、既往史，以及包块发生发展过程和伴随的症状均有助于包块的确诊。

　　幼女及绝经后妇女出现盆腔包块多为卵巢恶性肿瘤；青春期少女的包块可能系先天性生殖道畸形，或畸形阻塞月经外流所致；20－30岁育龄妇女应首先考虑妊娠子宫，异位妊娠或盆腔炎性包块；30－40岁妇女以子宫肌瘤、卵巢巧克力囊肿为多见；此外，任何年龄妇女均可发生卵巢肿瘤。

　　育龄妇女出现盆腔包块伴停经者，应考虑妊娠子宫、妊娠合并卵巢黄体囊肿或异位妊娠包块；伴月经量过多者，可能为子宫肌瘤；有继发性痛经史且进行性加重者，多为子宫内膜异位症或子宫腺肌病；伴月经量少、月经稀发或长期闭经者，多为附件结核性包块；幼女出现周期阴道出血、育龄妇女月经不规则或绝经后妇女阴道流血合并盆腔包块时，应考虑卵巢的性索间质肿瘤。

　　未婚妇女有盆腔包块须考虑子宫畸形、卵巢肿瘤或结核性盆腔炎块的可能；采用宫内节育器避孕或有继发不孕史者亦有炎块可能；有反复流产史者如们及盆腔包块时，应想到子宫畸形或肌瘤的可能。
近期有手术史出现盆腔包块应想到血肿。炎块或异物残留的可能；既往有盆腔手术史者，多系术后粘连性包块或慢性附件炎块；有胃肠道癌肿史，出现盆腔包块，尤其是双侧包块时，应想到转移性卵巢癌。
患者直系亲属中有子宫肌瘤、子宫内膜癌或卵巢癌史者，应警惕患者本人亦为该类癌瘤的可能。

　　既往有盆腔包块，长期无变化或增长极缓慢者，为良性肿瘤；短期内肿瘤增长迅速者，多系恶性肿瘤；既往无盆腔包块，在短期内迅速出现者，有畸形子宫合并妊娠、异位妊娠、巧克力囊肿的可能；包块缩小甚至消失者，为生理性或．炎性包块。

　　盆腔包块出现急性腹痛时，当考虑卵巢肿瘤蒂扭转或破裂；停经后流血伴腹痛而有包块者，多为异位妊娠；伴腹痛、高热的包块者为急性附件炎块；有月经过少、低热、盗汗及腹痛者，多为结核性炎块。

　　二、体格检查

　　进行全面的体格检查是必要的，特别是当疑盆腔包块为恶性肿瘤时。盆腔检查是体格检查的重要组成部分，一般包括腹部检查产阴检查、窥器检查、双合诊和三合诊检查。未婚者进行肛腹联合检查。检查前应排空小便，大便秘结者先行排便。当进行下腹部检查时，应自上而下方可触及已超出盆腔的肿块上缘。做盆腔检查时必须了解肿块的部位、大小、形状、硬度、界限、活动度及其与其他脏器的关系、有无压痛等。

　　三、实验室检查

　　血、尿常规及必要时宫颈管分泌物涂片和培养找淋病双球菌，以及沙眼衣原体培养等法有助于诊断生殖道感染。血BHCG或尿液酶联免疫法测定是诊断正常妊娠、异位妊娠和妊娠滋养细胞疾病的可靠方法。常规血清年胎蛋白、癌胚抗原和CA125。单克隆抗原测定有助于各种不同类型的卵巢癌的诊断。细胞学及染色体检查，几盆腔包块并发腹水者，可经腹或经后穹窿穿刺抽吸腹水找癌细胞，并做染色体检查，观察是否有多倍体和非整倍体等畸变染色体。无腹水者，可直接用细针穿刺至实性包块内抽吸少量细胞做涂片检查，以鉴别包块的良恶性。

　　四、器械检查

　　1．超声检查 盆腔B型超声检查可明确盆腔肿物的部位、大小、形状、质度、与子宫的关系以及盆腔内有无腹水，还可观察有无孕囊或胚胎及其所在部位。超声检查在判断包块为囊性或实性方面较盆腔检查更为准确。一般认为对诊断子宫肌瘤卵巢肿瘤、宫内妊娠、异位妊娠和葡萄胎等，超声是极有价值的检查方法。

　　2．后穹窿穿刺 经后穹窿穿刺抽出腹腔内液体有助于了解盆腔包块的来源和性质。抽出新鲜血液放置后不凝为异位妊娠破裂出血或卵巢黄体囊肿破裂出血；抽出咖啡色液体者，一般为卵巢内膜异位囊肿破裂；有脓液吸出时，可确定为盆腔炎块；仅少量透明淡黄色液体或无液体吸出时，则无诊断价值。

　　3．腹腔镜检查 赋源和性质不明而无广泛粘连的盆腔内包块可行腹腔镜检查，必要时取活体组织检查进一步确诊。

　　应与下面的症状相鉴别诊断：

　　1.盆腔坠痛 盆腔瘀血症的临床特点为“三痛两多一少”。即盆腔坠痛、低位腰痛、性交痛、月经多、白带多，妇科检查阳性体征少。常需盆腔静脉造影，腹腔镜或手术证实有盆腔静脉增粗、迂回、曲张成团，并除外生殖器官其他器质性病变。 本症多见于早婚、早育、多产，子宫后位，习惯性便秘及长期从事站立工作的妇女，尤其是女性绝育术后的慢性腹痛患者，经腹腔镜检查，本征检出率为29.76%，目前，本症主要以手术治疗为主。

　　2.盆腔内有较广泛浸润 直肠癌扩散出肠壁在盆腔内有较广泛浸润时(或手术后盆腔内复发时)，可引起腰、骶部酸痛、胀坠感。

　　3.盆腔脓肿 盆腔脓肿多由急性盆腔结缔组织炎未得到及时的治疗，化脓形成盆腔脓肿，这种脓肿可局限于子宫的一侧或双侧，脓液流入于盆腔深部。

　　预防在于强调30岁以上妇女应作定期普查和提高医师的诊疗水平。