正常眼压性青光眼

　　正常眼压性青光眼症状诊断

一、症状：

　　 除没有眼压升高外，正常眼压性青光眼的临床表现在各方面相似于HPG。

　　1.正常眼压青光眼的发病隐蔽，早期绝大多数无明显自觉症状，如眼酸、眼胀、眼痛、用眼容易疲劳等，患者常常由于其他原因就诊。晚期当视野严重缺损时，患者可主诉视力下降或视力障碍。由于这些患者眼压正常，而且在不伴有其他眼病时，中心视力常较好，因此若不能对视盘、视杯、视网膜神经纤维层及视野进行详细检查及密切随访观察则极易漏诊。不少患者是因其他眼病就医而进行常规眼底检查时或例行健康体检时被发现的。

　　2.部分NPG患者有近视性屈光不正、低血压及其他全身性血管疾患，如：偏头疼、糖尿病等。少数患者有血流动力学危象，如休克、心肌梗死、大出血等造成的急性低血压史，但是也有许多患者无上述病史。NPG患者的家族史研究较困难，但仍有许多研究报告了NPG患者具有较强的家族遗传倾向。常有同一家族多例NPG和HPG患者，提示二者间存在某种尚不明了的关系。

二、体征：

　　 参照HPG，主要集中在下列4个方面：

1.眼压：

正常眼压性青光眼的眼压虽然处于正常范围，但具体水平不一。临床上不同患者中眼压水平既有接近正常范围上界者，也有接近下界者，平均处于16mmHg附近，恰是正常群体眼压范围的均值。国外文献报道大多数患者的眼压接近上界。从生理学上看，眼压是否正常，除绝对值外，还体现在昼夜曲线的波动幅度和双眼对称性等方面，但迄今主要着重其最高值。关于眼压峰值，多数认为出现于夜间，原因在于睡眠状态的体位致使巩膜上静脉压升高。至于后2项指标，从有限的临床资料上看，患者昼夜眼压的分布双眼对称，波动形态呈单峰式曲线，最高值与最低值相差约4mmHg。正常眼压性青光眼中眼压的各种表现与一般人群正常眼压的生理状态完全一致，在疾病过程中保持正常和稳定。

　　2.眼底改变：

眼底改变作为结构性改变，包括视盘改变和RNFL改变2个方面。正常眼压性青光眼相对于HPG，眼底改变有无异同，各家研究结果不一。正常眼压性青光眼中视盘损害更多地表现为盘沿缩窄和切迹以及旁视盘脉络膜视网膜萎缩(PPCA)和盘沿出血。从临床上看，盘沿出血在正常眼压性青光眼视盘损害中相对常见、有时是最早可见的一个体征，可以反复出现，多见于视盘的颞下或颞上盘沿区域，呈条片或火焰状，骑跨于盘缘上，出血及其反复提示视神经组织损害的发生或进展。某些研究根据视盘表现将正常眼压性青光眼分为2种情况：

　　1）老年硬化型：

主要见于伴有血管疾病的老年患者，盘沿呈苍白浅斜坡状。

　　2）局灶缺血型：

盘沿有局灶性深切迹、位于上极或下极。

　　3.视野损害：

视野损害属于功能性损害，正常眼压性青光眼与HPG间视野损害在部位和形态上有无不同，迄今也无一致意见。正常眼压性青光眼相对于HPG，早期视野缺损多呈局灶性，程度更致密、边界更陡峭、部位更靠近甚至侵入中心固视区。

　　4.虹膜角膜角：

1）对于正常眼压性青光眼，虹膜角膜角无疑是开放的。从房水循环的病理生理学上分析，如果虹膜角膜角关闭作为原因预先存在，则不可能还有作为结果的眼压正常。应注意虹膜角膜角开放在解剖上存在既可以宽，也可以窄的2种情况。具有后天获得性的类似于POAG的视盘改变、视网膜神经纤维层损害及视野损害，治疗前24h眼压测量均21mmHg(2.79kPa)，房角开放，排除了造成视神经损害、视野缺损和暂时性眼压降低的其他眼部或全身原因即可确立诊断。

　　2）美国、日本等8国的NPG诊断标准：

①Goldmann压平眼压计测量24h眼压22mmHg，无眼压超过24mmHg的记录;

②房角镜检查双房角呈宽角;

③停用一切降眼压或全身药物1个月后，至少两次24h眼压测定，眼压峰值22mmHg，各次平均值<20mmHg，且下午5∶00至早上7∶00至少有4次测量;

④典型的青光眼性视盘改变;

⑤典型的青光眼性视野缺损;

⑥无引起视盘和视野改变的其他眼病;

⑦X线、CT、MRI等显示颅内和眶内无异常;

⑧排除神经系统疾病、无低血压症。

　　3）英国Moorfields眼科医院青光眼组的诊断标准如下：

①未经治疗的24h平均眼压21mmHg，且无1次眼压>24mmHg;

②房角开放;

③无造成青光眼性视神经病变的继发性原因，如既往外伤性眼压升高、长期应用皮质激素、葡萄膜炎等病史;

④有典型视盘损害(青光眼杯形成及盘沿缺失);

⑤与青光眼性视杯相一致的视野缺损;

⑥青光眼性损害呈进行性。