羊水栓塞

　　一、病因

　　1.病原及致病因素 （30%）

　　羊水栓塞的病因与羊水进入母体循环有关是学者们的共识，但是对致病机制的看法则有不同，晚期妊娠时，羊水中水分占98%，其他为无机盐，碳水化合物及蛋白质，如白蛋白，免疫球蛋白(AG)等，此外尚有脂质如脂肪酸以及胆红素，尿素，肌酐，各种激素和酶，如果已进入产程羊水中还含有特别是在产程中产生的大量的各种前列腺素;但重要的是还有胎脂块，自胎儿皮肤脱落下的鳞形细胞，毳毛及胎粪，在胎粪中含有大量的组胺，玻璃酸酶，很多学者认为这一类有形物质进入血流是在AFE中引起肺血管机械性阻塞的主要原因，而产程中产生的前列腺素类物质进入人体血流，由于其缩血管作用，加强了羊水栓塞病理生理变化的进程；值得注意的是羊水中物质进入母体的致敏问题也成为人们关注的焦点，人们早就提出AFE的重要原因之一就是羊水所致的过敏性休克，在20世纪60年代，一些学者发现在子宫的静脉内出现鳞形细胞，但患者无羊水栓塞的临床症状;另外，又有一些患者有典型的羊水栓塞的急性心，肺功能衰竭及肺水肿症状，而尸检时并未找到羊水中所含的胎儿物质；Clark等(1995)在46例AFE病例中发现有40%患者有药物过敏史，基于以上理由，Clark认为过敏可能也是导致发病的主要原因，他甚至建议用妊娠过敏样综合征(anaphy lactoid syndrome of pregnancy)以取代羊水栓塞这个名称。

　　Clark认为羊水栓塞的表现与过敏及中毒性休克(内毒素性)相似，这些进入循环的物质，通过内源性介质，诸如组胺，缓激肽(bradykinin)，细胞活素(cytokine)，前列腺素，白细胞三烯(leukotrienes)，血栓烷等导致临床症状的产生，不过，败血症患者有高热，AFE则无此表现;过敏性反应中经常出现的皮肤表现，上呼吸道血管神经性水肿等表现，AFE患者亦不见此表现；而且过敏性反应应先有致敏的过程，AFE患者则同样地可以发生在初产妇，所以也有人对此提出质疑，重要的是近几年中，有很多学者着重研究了内源性介质在AFE发病过程中所起的作用，例如Agegami等(1986)对兔注射含有白细胞三烯的羊水，兔经常以死亡为结局，若对兔先以白细胞三烯的抑制剂预处理，则可免于死亡，Kitzmiller等(1972)则认为PGF2在AFE中起了重要作用，PGF2只在临产后的羊水中可以测到，对注射PGF和妇女在产程中取得的羊水可以出现AFE的表现，Maradny等(1995)则认为在AFE复杂的病理生理过程中，血管内皮素(endothelin)使血流动力学受到一定影响，血管内皮素是人的冠状动脉和肺动脉及人类支气管强有力的收缩剂，对培养中人上皮细胞给以人羊水处理后，血管上皮素水平升高，特别是在注射含有胎粪的羊水后升高更为明显，而注射生理盐水则无此表现。

　　Khong等(1998)最近提出血管上皮素-1(endothelin-1)可能在AFE的发病上起一定作用，血管上皮素-1是一种强而有力的血管及支气管收缩物质，他们用免疫组织化学染色法证实在2例AFE死亡病例的肺小叶上皮，支气管上皮及小叶中巨噬细胞均有表达，其染色较浅，而在羊水中鳞形细胞有广泛表达，因此，血管上皮素可能在AFE的早期引起短暂的肺动脉高压的血流动力学变化，所以AFE的病因十分复杂，目前尚难以一种学说来解释其所有变化，故研究尚须不断深入。

　　2.羊水进入母体的途径（30%）

　　进入母体循环的羊水量至今无人也无法计算，但羊水进入母体的途径有以下几种：

　　(1)宫颈内静脉：

在产程中，宫颈扩张使宫颈内静脉有可能撕裂，或在手术扩张宫颈，剥离胎膜时，安置内监护器引起宫颈内静脉损伤，静脉壁的破裂，开放，是羊水进入母体的一个重要途径。

　　(2)胎盘附着处或其附近：

胎盘附着处有丰富的静脉窦，如胎盘附着处附近胎膜破裂，羊水则有可能通过此裂隙进入子宫静脉。

　　(3)胎膜周围血管：

如胎膜已破裂，胎膜下蜕膜血窦开放，强烈的宫缩亦有可能将羊水挤入血窦而进入母体循环，另外，剖宫产子宫切口也日益成为羊水进入母体的重要途径之一，Clark(1995)所报道的46例羊水栓塞中，8例在剖宫产刚结束时发生，Gilbert(1999)报道的53例羊水栓塞中，32例(60%)有剖宫产史。

　　3.羊水循环（30%）

　　一般情况下，羊水很难进入母体循环；但若存在以下条件，羊水则有可能直接进入母体循环。

　　(1)损伤：

产程中，宫颈扩张过程过速或某些手术操作损伤宫颈内静脉或剥离胎膜时蜕膜血窦破裂。

　　(2)过高的宫内压：

不恰当或不正确地使用缩宫素以致宫缩过强，最近用米索前列醇引产，已有剂量大而宫缩过强以致发生AFE的报道；另外在第2产程中强力压迫子宫以迫使胎儿娩出，这些都是人为地导致AFE的重要因素；而双胎，巨大儿，羊水过多则系病理性因素的宫腔内压过高而使羊水经破裂的胎膜从开放的血窦进入母体血循环。

　　(3)某些病理性妊娠因素：

胎盘早期剥离，前置胎盘，胎盘边缘血窦破裂，羊水可经破裂的羊膜及已开放的血窦进入母血循环。

　　二、发病机制

　　1.肺高压，急性呼吸循环衰竭

　　羊水及其内容物如上皮细胞，黏液，毳毛，胎脂，胎便等微粒物质一旦入血先栓塞肺小血管发生机械性梗死，继之微粒物质的化学介质特性刺激肺组织产生和释放前列腺素E2，前列腺素F2α，5-羟色胺，组胺及白三烯等物质，使肺血管发生痉挛，致肺动脉压升高，右心负荷加重，发生右心衰竭，肺动脉高压使肺血流灌注下降，有效的气体交换不足，肺泡毛细血管缺血缺氧增加了肺毛细血管的通透性，而液体渗出导致肺水肿和肺出血，发生急性呼吸衰竭，左心房回心血量和左心室排血量骤减而发生循环衰竭，各组织器官缺血缺氧，最终发生多脏器功能衰竭，死亡病例中的75%死于此种原因，此外，羊水中作用于胎儿的抗原物质可引起过敏反应而导致休克。

　　2.弥散性血管内凝血

　　羊水进入母体循环后引起凝血功能障碍，一般认为羊水中含的促凝物质类似于组织凝血活酶(Ⅲ因子)，可激活外源性凝血系统，导致DIC，除此外羊水中还含有第Ⅹ因子激活物质，肺表面活性物质及胎粪中的胰蛋白酶样物质，这些促凝物质促使血小板聚积，使凝血酶原转化为凝血酶，同样通过血液的外凝系统激活了血凝而发生急性DIC，血中纤维蛋白原被消耗而下降，纤溶系统被激活造成高纤溶症及凝血障碍，此外纤维蛋白裂解产物蓄积，羊水本身又抑制子宫收缩，使子宫张力下降，致使子宫血不凝而出血不止，加重休克。

　　3.过敏性休克

　　随着免疫学技术的发展，无论羊水有无胎粪污染，都能测到Sialyl Tn抗原，有胎粪污染的羊水含量更高，羊水中的这些微栓物质作为过敏原，能刺激机体产生如组胺，白三烯等化学介质发生过敏性休克，其特点为心肺功能受损程度，血压下降等休克表现和出血量不成比例。

　　4.多脏器功能衰竭

　　DIC等病理变化常使母体多脏器受累，以休克肾，急性肾小管坏死，广泛出血性肝坏死，肺及脾出血等最为常见，临床表现为急性肝，肾功能衰竭，当两个以上重要器官同时或相继发生功能衰竭时，称为多系统脏器衰竭(mutiple system organ failure，MSOF)，其病死率几乎达100%。

　　羊水进入因血循环后，阻塞肺小血管，引起肺动脉高压，Ⅰ型变态反应和凝血机制异常，而导致机体发生一系列病理生理变化。