心血管疾病伴发的精神障碍

　　心血管疾病预防—5条防线：

　　1.防发病 一级预防，防患于未然;一级预防最基本的措施是改变不健康的生活方式。一级预防的重点有3个：干预血糖、干预血压、干预血脂。

　　因为很少人只有一个危险因素，往往是吸烟、高血压、血脂异常、糖尿病、肥胖、静息生活方式等多种危险因素并存。因此，一级预防也需要心脏、糖尿病、神经、内分泌及老年病等学科联合起来，共同综合治理控制多重危险因素。建立科学研究→院内治疗→院内急救→院前急救→社会、社区多种医学功能的集合。要特别强调医院专科医生与社区全科(通科)医生的联防。只有专科医生与社区全科医生在心血管疾病防治上认识一致，行动一致，才能保证心血管病防治实践的连续性。如高危的高血压病人(占20%)，仅靠饮食、锻炼是不能控制血压的，必须用药物干预，而且要特别强调温和适度的锻炼;中危的高血压患者(10%)，改变生活方式如合理饮食与有氧代谢运动锻炼;5%低危的、很轻的高血压病人，可以靠运动、控制危险因素等调整6个月，以观后效。糖尿病合并高脂血症，两个危险因素者，必须吃药的同时有效改变不良的生活方式。对于没有糖尿病的轻度高血压病患者，可以通过改变生活方式、限盐6个月后再决定是否用药。这里要特别提醒一句，在血脂异常的干预力度上，糖尿病和冠心病心肌梗死的危险程度是等同称等危症，切切不可忽视。

　　世卫组织在9月26日“世界心脏日”来临之际发表的一份公报中，鼓励儿童、青少年要的生活方式，因为当今越来越多的青少年肥胖症、不合理的饮食、抽烟酗酒和不爱运动等不良现象是酿成心脏病和其他心血管疾病的主要原因。鼓励公众增加体育活动，提倡有氧代谢运动走路、跑步、跳绳、骑自行车、滑旱冰、球类等，提倡健康饮食与戒烟，特别推荐跳绳作为有氧代谢运动的简便方式在全球开展。 对于血糖的干预，内分泌专家呼吁甚至应在非糖尿病的患者中进行早期识别与诊断代谢综合征。这些病人应接受强有力的行为干预，改变生活方式，对降压、降脂的治疗更加强化。

　　对于血压的干预，高血压患者的血压应控制在140/90mmHg以下。1998年6月在荷兰阿姆斯特丹与香港两地，同时宣布了一项国际“高血压理想治疗”HOT实验的结果。实验对26个国家的18790名高血压患者进行了平均3.8年的随访，结果表明：①防治高血压病患者发生急性心肌梗死、脑卒中和其他心血管性死亡的最佳血压值为139/83mmHg 。如果能将血压降至这个水平，可在每1000例患者中预防四起由上述原因导致的死亡。②如果血压继续下降，低于139/83mmHg，也未见风险增加。③显著降压对糖尿病及缺血性心脏病的二级预防，会带来明显益处。④阿司匹林在高血压患者尤其高危人群中，可明显减少心脑血管事件，并且安全，未引起脑出血等严重并发症的增加。

　　干预血脂异常是一级预防的重中之重，也是贯穿5条防线始终的主线。心脏病学专家正在验证一个解读心脏保护的假说，这就是可能没有统一固定的目标胆固醇水平，而应综合考虑病人具有的危险水平，干预的是危险水平，而不是单一的血脂水平。有学者提出，“他汀就是新的阿司匹林”，对于已患冠心病的患者或高危人群，应广泛使用。目前对血脂异常的干预达标率很低，以他汀类药为主线的调脂药用得太晚、太少，剂量太小，时间太短。50%的病人1年后停药，90%的病人5年后停药，以往接受介入治疗的病人合理使用他汀类药者不足1/4。

　　2.防事件 保持动脉粥样硬化斑块稳定，预防血栓形成，预防急性冠状动脉综合征ACS和脑卒中等可能致残、致死的严重事件。

　　发生心肌梗死、脑卒中等严重事件的基础是“不稳定斑块”及其破裂后引发的不同程度的血栓，前面说过，半数以上事件并无先兆而突然发作，目前尚无预测手段。防事件对于稳定斑块的患者，见于稳定性心绞痛，是保证其斑块继续稳定，不向不稳定的方向发展;对于不稳定斑块，见于不稳定性心绞痛或急性心肌梗死，是促使其向稳定转化，防止发生心梗及脑卒中。防事件的第一是构筑一条调脂—他汀类药物的防线。他汀类药物除降脂作用外，可能具有稳定斑块的作用，即通过改善血管内皮功能的作用、抗炎作用和抗栓促使斑块稳定。第二是抗栓，最便宜、最有效的百年老药阿司匹林，预防用量75～80mg，1次/d，晚上睡前服。但在不稳定心绞痛或急性心肌梗死发病时，第1次阿司匹林剂量不应小于150毫克，应将药片嚼碎服下，以便尽快起作用。“高血压理想治疗”实验结果表明，在满意控制血压的同时，每天服用阿司匹林75毫克，可使心肌梗死的危险降低30%左右，而不增加脑出血的危险，但可能使脑以外的其他部位出血，如胃肠出血增加2倍。总体上讲，充分治疗高血压，联合使用小剂量阿司匹林对预防心肌梗死有益。但应注意两点：①应在把血压控制在满意水平基础上联合用阿司匹林。②注意减少出血并发症，有溃疡病史者，尤其是老年病人应更加小心。目前抗栓治疗又有了新的思路，对于不稳定性斑块(临床表现为不稳定性心绞痛)单用阿司匹林不够，对于这些高危病人还应联合使用上氯吡格雷。氯吡格雷副作用小，对胃刺激小，对减少白细胞的威胁小。现在已成为冠心病介入治疗(PTCA，球囊扩张支架)前后的常规用药。总之，对于临床表现为急性冠脉综合征的斑块不稳定情况，强调强化抗栓，应采用多管齐下的策略。

　　对于后果严重的静脉血栓栓塞和心房颤动的血栓栓塞，阿司匹林的疗效较差，不如华法林，但使用华法林时，一定要定期监测用药后的抗凝强度，采用的指标是国际标准化比率(INR)。INR过高(>3.0)，易出血;过低(<2.0)，常疗效差，INR控制在2.0～3.0较合适。华法林确实有效，但临床效果受饮食等多种情况干扰，需要监测INR，给患者带来很多不便。目前正在研究一种新的直接口服的凝血酶抑制剂，口服后迅速转化为有效代谢物，无需监测，更加安全可靠有效。围绕该药的临床研究从4个方面展开：①大骨科术后的静脉血栓栓塞预防;②静脉血栓栓塞的治疗和二级预防;③非瓣膜心房颤动的脑卒中预防;④急性冠状动脉综合征后，预防死亡、心梗和严重脑缺血复发。

　　3.防后果 发生ACS等严重事件后，及早识别，及早干预，挽救心肌，挽救生命;这里要送大家一句警言：“有胸痛上医院”。冠心病最常见的表现为胸痛，急性心肌梗死半数以上无先兆，而以突发的胸闷、胸痛为表现。从血栓形成到血管供应的心肌组织坏死，动物学实验是1h，在人身上最晚是6～12h。所以我们心脏科医生最重要的理念是“命系1h”，这就是医学上常说的“时间窗”--即抢救的黄金时间。时间窗没抓住，病人将付出致残、致死的代价。溶栓要求在到达医院后半小时内进行，PTCA要求在到达医院后60～90min之内进行，如能在起病1h内血运重建，则心肌几乎不发生坏死。

　　4.防复发 二级预防。亡羊补牢，为时未晚;对于已获救的心肌梗死、脑卒中的存活者，最重要的是二级预防—防复发。这是再发严重心血管事件的极高危人群。一级预防是没发病去防病，那么二级预防就是已发病后防止第2次复发。已有充分的临床实验证据表明，二级预防的五条防线具有重大意义。

　　(1)Aspirin(阿司匹林);ACE抑制剂(血管紧张素转换酶抑制剂)。

　　(2)β-Blocker(β-受体阻断剂);Blood pressure control(控制血压)。

　　(3)Cholesterol lowing(降胆固醇);Cigarette quitting(戒烟)。

　　(4)Diabetes control(控制糖尿病);Diet(合理饮食)。

　　(5)Exercise(运动);Education(病人教育)。

　　这个性命攸关的二级预防的五个方面，每项有两个内容，都非常重要，每一个病人都要逐条逐项严格去做，并持之以恒。这个二级预防提倡“双有效”，即有效药物、有效剂量。现在很大一部分患者虽然服用的药品品种对了，但是剂量太小或用的时间不对;再有相当一部分人第1次发病后已经过救治没事了，不去看病，也不吃药了，这很危险;还有的嫌用药麻烦，吃吃停停，停停吃吃，不但效果不好，而且危险。如果家里人有需要二级预防，监督他们按时有效地服药，有效地锻炼，有效地控制危险因素。需要二级预防的患者应遵循这5条，对自己的病情、病程进行自我管理，不妨做一个健康档案，每天记健康日记，探询自我健康的规律。已患冠心病、脑卒中或作过PTCA或搭桥的患者应定期到医院或社区复查随访，有事报病情，无事报平安，获取防病的指导。

　　5.防治心力衰竭 由于早期干预的成功，使越来越多的心梗、脑卒中的患者存活下来。一般慢性心衰是从心梗后10～15年的一个常见归宿，因为慢性心衰预后差，花费巨大，已成为全球性最沉重的医疗负担。目前对慢性心衰有很多新的治疗，药品相对便宜，但住院费用高，因为慢性心衰病的病程相对较长而压床，所以大医院不愿收，病人不愿住。慢性心衰的用药需逐渐调整剂量，需相对固定的医生负责个体化的系统治疗过程。我们设想的模式是在大医院建立心衰门诊，为每一位病人建病例档案，与社区的电子病历形成联网，设家庭病历，对每位患者病情实施监控，其治疗费、住院费可控制在最低消耗水平。这个家庭病房的模式在许多发达国家做得很好，如丹麦早期医院很多，后来养老院多了起来，再后来医院和养老院都少了，患者特别是一些慢性的重病患者回归社会，回归了家庭。这是一个系统的工程。我们整合出首都心血管总体防治规划可以省很多钱，用最小的代价、最高的质量去挽救更多的生命。