新生儿休克

新生儿休克一般治疗

　　新生儿休克西医治疗

一、治疗

　　早期诊断，尽快恢复有效血容量，改善心血管功能，纠正酸中毒，防止细胞死亡。治疗原发病。

1.去除病因

尽量弄清病因，只有去除病因，其他抗休克措施才更有效。心肌炎引起者，积极控制炎症治疗;严重心律失常引起者，控制心律失常。先天性心脏病引起者，必要时手术。败血症休克应给有效抗生素控制感染，必要时应用肾上腺皮质激素对抗内毒素。

　　2.支持治疗

要严密监护，记录患儿的心率、血压、中心静脉压、体温、呼吸频率、皮肤颜色、尿量等与休克有关的指标，做有关的必要的化验检查，及时发现病情变化，修改治疗方案。注意保温、供氧，保持呼吸道通畅，及早给氧，面罩或头罩给氧，氧流量要足够大。

　　3.补充血容量，纠正酸中毒

　　(1)纠酸扩容原则：酸中毒可用5%碳酸氢钠纠正，可根据血气结果计算所需碳酸氢钠量，先给予半量，1～2h后根据血气分析结果再给予第二次量，pH>7.25则不必再补碱。新生儿休克多有心功能损害，因为稀释的5%碳酸氢钠液或等张液均有扩容作用，纠酸后，不宜短时间大量扩容，最好监测CVP，CVP<0.4kPa为扩容指征，CVP>0.8kPa应小心扩容。扩容纠酸一般为4～6h。酸中毒纠正后可用1/2张氯化钠溶液10ml/kg，必要时可用血浆、全血或人血白蛋白扩容。治疗开始1h内液体量可在20ml/kg以内，以后4～5h内液体控制在10ml/(kg·h)。低血容量性休克可适当增加，心源性休克适当限制液体量，应以改善心功能为主。有效者血压回升，心率平稳，皮肤灌注良好，尿量>1ml/(kg·h)。

　　(2)各种休克的纠酸扩容治疗重点：

　　①输血：失血引起的低血容量性休克：应以输血为主，应选全血输入，首剂10～20ml/kg，30min输完，紧急处理后按如下公式计算输血量：

　　Hb缺失(g/dl)×6×体重(kg)=所需全血毫升数。

　　②补液：失水引起的低血容量休克用三段补液法。

　　第一阶段：用等张含钠液，一般用2∶1(0.9%NaCl∶1.4% NaHCO3)液10～20ml/kg，于0.5～1h内输入，如酸中毒重可适量再增加一些NaHCO3。计算方法：5%NaHCO3 ml数=需提高的BE×体重×0.5(在2∶1液中已输入的NaHCO3也应计算在内)。

　　第二阶段：用1/2张含钠液30～40ml/kg，4～6h内输入。

　　第三阶段：用1/5张含钠液于休克纠正后，按每小时6～8ml/kg的速度给予。纠正酸中毒后应补钙，见尿补钾。扩容的有效指标是血压上升，心率平稳，皮肤灌注良好，每小时尿量>1ml/kg。如有条件测定中心静脉压，可根据其调节输液量及速度。

　　③感染性休克：新生儿感染性休克时中心静脉压多不低，大量等渗液扩容应慎重。一般首先根据血气计算所需的5%NaHCO3 ml数=BE×体重(kg)×0.5。如无血气测定，可用等张(1.4%)NaHCO3 12ml(2mEq)/kg，稀释1倍(加等量生理盐水)缓慢静脉注射，通常先给1/2量，1～2h后再给余量。纠酸后可给1/2张生理盐水，4～6h内给10ml/(kg·h)。维持液要严格控制4～6ml/(kg·h)，因感染性休克时没有液体丢在体外，只是在体内重新分配而已。

　　4.血管活性药物的应用

血管活性药物必须在扩充血容量、纠正酸中毒的基础上应用才有效。常用药物如下：

　　(1)儿茶酚胺类药物：

　　①多巴胺：主要兴奋β-受体，可使心肌收缩力加强，选择性地扩张心、脑、肾等重要脏器的血管，有利于血液灌注。中小剂量可使心排血量增加，外周阻力不变或降低，大剂量可使外周阻力增加。新生儿常用剂量为5～10µg/(kg·min)，持续静脉点滴。

　　②多巴酚丁胺：多巴胺的同工异构体，主要作用为增加心肌收缩力，对外周血管无作用。在心源性休克或低心排出量的休克应用多巴胺效果不明显时可用多巴酚丁胺，常用剂量为5～15µg/(kg·min)，持续静脉点滴。

　　③异丙肾上腺素：心率缓慢时可应用。用量0.1µg/(kg·min)持续点滴，维持心率在120～160次/min。

　　(2)抗胆碱能药物：有解除血管平滑肌痉挛和降低外周阻力的作用。常用药物有：

　　①山莨菪碱(654-2)：每次0.2～0.5mg/kg。

　　②东莨菪碱：每次0.03～0.05mg/kg，每10～15分钟静脉缓慢注射1次，3～5次无效则停药，有效者延长间隔时间，逐渐停药。新生儿对莨菪类药物较敏感，剂量稍大即出现毒性反应如心率加快、瞳孔扩大等，效量与中毒量接近，难以掌握，故应慎用。

　　5.钠洛酮

休克时内源性阿片类物质释放入血明显增加，β-内啡肽水平增加使血管平滑肌松弛，通透性增加，血压下降。纳洛酮是吗啡受体拮抗药，可有效地拮抗β-内啡肽介导的休克，使血压升高。剂量0.01～0.03mg/kg，静脉推注，必要时30min重复。

　　6.肝素

新生儿休克可发生DIC，对疑有DIC的患儿多主张早期应用肝素。轻症可应用超小剂量肝素治疗，即肝素1U/(kg·h)静脉滴注。重度休克，已有明显微循环障碍及DIC征象者，肝素剂量增加至0.5～1.0mg/(kg·h)，用1～2次后，如有效则改为超小剂量。超小剂量治疗由于剂量小，灭活快，副作用甚微，应用安全。

　　7.呼吸支持　

新生儿休克治疗时必须密切观察呼吸情况，新生儿休克早期，微循环障碍导致组织缺氧时即可表现为代偿性呻吟或呼吸增快，随着休克进展，代谢性酸中毒加重，心功能下降致肺水肿或呼吸肌供血不足，呼吸肌疲劳，细胞因子的作用和白细胞变形能力改变致肺循环淤血，毛细血管通透性增加， Ⅱ型肺泡上皮细胞受损，使肺脏成为最易受损的器官之一。因此，呼吸支持，尤其是正压通气可明显改善休克患儿呼吸困难状况，改善肺循环障碍，减少肺泡渗出，减轻心脏后负荷，增加心排出量，改善心功能。在选择呼吸支持时应放宽指征，且以呼吸困难是否改善应作为判断休克是否纠正的指标之一。新生儿休克出现下列情况之一必

　　须予呼吸支持治疗： (1)出现呼吸困难、呼吸浅慢或呼吸暂停等呼吸衰竭症状; (2)血气pa (CO2 ) > 8. 0 kPa (60 mm Hg) ，吸入500 mL /L氧时pa (O2 ) < 5. 33 kPa (40 mm Hg) ; (3)肺出血。机械通气所用压力以能使肺泡充分扩张而又不明显影响心排出量为宜。呼吸器参数预调依原发病而异，但不主张吸入高体积分数氧，因氧中毒时肺脏首先受累。

　　总之，新生儿休克早期表现不典型，对于存在休克诱因。

　　二、预后

　　新生儿休克病情进展快，病死率高，能在早期发现(血压下降以前)及时给予治疗，控制原发病因，常可使患儿病情好转。