小儿感染性心内膜炎

　　一、发病原因

　　1.心脏的原发病变

92%的感染性心内膜炎患者均有原发心脏病变，其中以先天性心脏病最为多见，约占78%，室间隔缺损最易合并感染性心内膜炎，其他依次为法洛四联症、动脉导管未闭、肺动脉瓣狭窄、主动脉瓣狭窄、主动脉瓣二叶畸形、房间隔缺损等;后天性心脏病如风湿性瓣膜病、二尖瓣脱垂综合征等也可并发感染性心内膜炎，随着小儿心脏外科技术的发展，越来越多的小儿心脏病得以纠正、根治，但因此而留置在心腔内的装置或材料(如心内补片、人造心脏瓣等)是近年来感染性心内膜炎常见的易患因素。

　　2.病原体

几乎所有种类的细菌均可导致感染性心内膜炎，草绿色链球菌仍为最常见的致病菌，但所占比例已显著下降，近年来金黄色葡萄球菌、白色葡萄球菌、肠球菌、产气杆菌等革兰阴性杆菌引起的感染性心内膜炎显著增多，真菌性心内膜炎极少见。立克次体及病毒感染所致的心内膜炎甚罕见，少数情况下，感染性心内膜炎由一种以上的病原体引起，常见于人工瓣膜手术者。其他致病因素如长期应用抗生素、皮质激素或免疫抑制药等。

　　3.诱发因素

约1/3的患儿在病史中可找到诱发因素，常见的诱发因素为矫治牙病和扁桃体摘除术。近年来心导管检查和介入性治疗、人工瓣膜置换、心内直视手术的广泛开展，也是感染性心内膜炎的重要诱发因素之一，其他诱发因素如长期使用抗生素、肾上腺皮质激素、免疫抑制药等。

　　二、发病机制

　　1.发病机制

血流动力学改变造成的内皮损伤和菌血症的发生，是形成感染性心内膜炎最重要的机制。在正常情况下，如有少数病原体由口腔、鼻、咽部以及皮肤等部位进入血流后即被迅速消灭。当有器质性心血管病变时，病原体可在受损的心瓣膜、心内膜或血管内膜栖居，周围有附着的血小板血栓及红细胞和白细胞，并被纤维素所包裹而形成赘生物，形成心内膜炎症。心脏结构异常(如瓣膜狭窄或关闭不全、心内分流)引起的血流动力学改变是内皮损伤的基础，机制为：高速喷射性血流冲击内膜;瓣膜口狭窄形成压力阶差。大多数情况下内皮损伤发生在压力阶差的低压侧。菌血症的发生常由侵入性医疗操作引起，如牙周病手术后菌血症的发生率高达88%。内皮损伤后血小板与纤维蛋白聚集在损伤处，形成无菌性赘生物，如有菌血症发生，则形成感染性赘生物。赘生物一旦形成，在血流的持续冲击下，将导致赘生物破碎和体内器官的栓塞。

　　2.病理变化

　　(1)心脏及血管：

本病的基本病理改变是心瓣膜、心内膜及大血管内膜表面附着疣状感染性赘生物。活动期赘生物分3层：最里层主要由血小板、纤维素、红细胞、胶原纤维、坏死组织及细菌组成;中层由细菌组成;外层由纤维素与细菌组成。愈合期最外层被纤维素所覆盖，中层及内层发生玻璃样变与钙化。心瓣膜的赘生物可造成瓣膜溃疡及穿孔等，还可累及腱索及乳头肌，使腱索缩短或断裂，动脉瘤。巨大的赘生物可堵塞瓣膜口，导致急性循环障碍。赘生物受血流冲击常有细微栓子脱落。由于栓子的大小及栓塞部位的不同，可发生不同的器官栓塞症状并引起不同的后果。左心脱落的栓子引起肾、脑、脾、肢体和肠系膜动脉栓塞;右室的栓子引起肺栓塞。其中肺栓塞的发生率最高。微小栓子栓塞毛细血管产生皮肤瘀点，在小动脉引起内皮细胞增生及血管周围炎症反应，形成皮肤的欧氏小结(Oslers nodes)。感染性栓子栓塞后可发生以下变化：①栓塞部位远端组织发生缺血性梗死;②栓塞部位附近炎症扩散;③栓塞部位的动脉内膜炎破坏了动脉的弹力层及肌层或微小的栓子栓塞了大动脉壁的营养血管，使大动脉壁坏死形成感染性动脉瘤。就目前研究认为欧氏小结有可能是组织针对感染所产生的免疫性血管炎表现。詹韦斑(Janeways lesion)是含有细菌和中性粒细胞的感染性栓子导致的栓塞，并继发皮下出血坏死。视网膜可见视丘附近小而苍白的罗特斑(Roths spots)，常伴有出血灶。

　　(2)肾脏：

肾脏是体循环栓塞的最常见器官，其病理改变为：

①肾动脉栓塞引起梗死病灶;

②局灶性肾小球肾炎;

③弥漫性肾小球肾炎。后两种可能是微小栓塞或肾小球免疫性损伤所致。

　　(3)中枢神经系统：

病变广泛可涉及脑动脉、脑膜、脑室膜、脑实质、脑神经及脊髓。主要病理改变为血管损伤。微小血管栓塞可造成精神异常或弥漫性脑膜脑炎，发生出血、水肿、脑软化及脑脓肿。大脑动脉感染性动脉瘤破裂后发生脑出血，脑室内或蜘蛛膜下腔出血。

　　(4)免疫机制：

在发病过程中，细胞介导免疫及体液免疫系统活性增强。多克隆B细胞和抗原特异性B细胞的激活导致高γ-球蛋白血症。肾脏病理表现为有免疫复合物沉积的局灶性和弥漫性肾小球肾炎。类风湿因子和循环免疫复合物见于感染性心内膜炎，在治理有效时其血浆水平降低。另外，抗心内膜抗体、抗内膜(Antisarcolemmal)抗体、抗肌纤维膜(Antimyolemmal)抗体和抗核抗体等自身抗体水平也增高。