小儿成人型慢性粒细胞白血病

　　一、症状

　　(1)慢性期：大多数患者在诊断时处于慢性期，主要由造血细胞池扩张造成的一系列变化，此期粒细胞数明显增高，主要浸润于骨髓、外周血、脾脏和肝脏，血黏稠度增高。起病缓慢，早期无症状或是症状较轻，病人有非特异性症状如低热、多汗或盗汗，体重减轻、乏力、左上腹饱满或疼痛、胸骨中下段压痛阳性。这些临床情况相对容易控制，很少有出血症状。这一期平均可持续3年。此期可有很高的白细胞数，称为白血病危象，造成血管阻塞并出现相应的临床情况。表现为呼吸窘迫、头晕、言语不清、中枢神经系统出血等表现，慢性期一般约1～4年，以后逐渐进入到加速期，以至急性变期。

　　(2)加速期：出现进展性加重的全身症状，如发热、盗汗、乏力、消瘦和出血倾向，脾肿大，往往为巨脾，肝脏常有轻度到中度肿大，化疗难于控制。

　　(3)急变期：可缓、可快，约5%病人急剧进入急变期。剧烈骨及关节疼痛、出血、不明原因的高热或髓外浸润。急变期临床表现与急性白血病相似，贫血、出血、发热，肝、脾肿大，并可伴有其他髓外浸润灶。

　　二、体征

　　(1)肝脾淋巴结肿大：可见巨脾、肝脏肿大、淋巴结轻度肿大、上腹饱满或左上腹有肿块。脾肿大显著，一般呈中度或重度肿大，严重者可超过脐部入盆腔。约90%的患者脾脏肿大，巨脾者质硬常有切迹。脾区剧痛或脾区有摩擦音是发生脾梗死的征兆。50%的患者有轻至中度的肝脏肿大，超过肋下5cm者少见。淋巴结肿大罕见。

　　(2)CNS受累：视网膜病变、视盘水肿等。

　　(3)皮肤：少数患者有皮肤浸润，出现皮肤结节。

　　(4)75%病例有胸骨压痛，在胸骨下部1/2或2/3处压痛。此外胫骨和肋骨之压痛也较常见。

　　(5)其他：肺功能障碍与关节炎。约14%的患者易伴发溃疡病，多由嗜碱性细胞增多所致。由于原始细胞数过高引起的白细胞滞留症在儿童ACML中常见，但症状轻微。

　　三、诊断

　　述临床特点加实验室检查白细胞增多，白细胞碱性磷酸酶降低等可确诊CML。成人型约85%以上的患儿存在Ph1染色体，周围血象主要为白细胞增多，80%在100*109/L以上。血色素在80g/L左右。血小板增多。分类可见粒系增多，包括嗜酸、嗜碱粒细胞增多。原始粒细胞增多不明显，以中、晚幼和成熟粒细胞为主。白细胞碱性磷酸酶减低。HbF不增高。血清免疫球蛋白不增高。骨髓增生活跃，以粒系增生为主，原始粒细胞<10%，多为中、晚幼粒细胞及杆状核细胞。粒：红为10～50：1。部分患者可见骨髓纤维化。骨髓巨核细胞明显增多，以成熟巨核细胞为主。血清和尿溶菌酶不增高，但VitB12和VitB12运载蛋白增高。骨髓培养集落与丛落皆增多。

　　1.国内诊断标准

　　(1)Ph1染色体阳性和(或)bcr-abl融合基因阳性：

并有以下任何一项者可诊断。 ①外周血：白细胞升高，以中性粒细胞为主，不成熟粒细胞>10%，原始粒细胞<10%。 ②骨髓：粒系高度增生，以中性中幼、晚幼粒细胞、杆状粒细胞增多为主，原始细胞(Ⅰ Ⅱ型)<10%。

　　(2)Ph1染色体阳性和(或)bcr-abl融合基因阴性：

须有以下(1)～(4)中的3项加第(5)项可诊断。

　　①脾大。

　　②外周血：白细胞计数持续升高>30*109/L，以中性粒细胞为主，不成熟粒细胞>10%，嗜碱性粒细胞增多，原始细胞(Ⅰ Ⅱ型)<10%。

　　③骨髓象：增生明显至极度活跃，以中性中幼粒细胞、晚幼粒细胞、杆状粒细胞增多为主，原始细胞(Ⅰ Ⅱ型)<10%。

　　④中性粒细胞磷酸酶(NAP)：积分降低。

　　⑤能排除类白血病反应、JMML或其他：类型的骨髓增生异常综合征(MDS)、其他类型的骨髓增殖性疾病。

　　(3)Ph1染色体阴性者；

用分子生物学技术又可分为有bcr重组(phbcr CML)和无bcr重组(PH-bcr-cml)两亚型。前者临床症状与PH1染色体阳性者类似，后者临床症状不典型。

　　2.分期诊断

　　(1)慢性期具有下列两项者，可考虑为本期：

　　①有Ph1染色体。

　　②白细胞计数增高，主要为中性中、晚幼和杆状粒细胞，原始细胞(Ⅰ Ⅱ型)<5%～10%，嗜酸粒细胞和嗜碱粒细胞增多，可有少量有核红细胞。

　　③增生明显至极度活跃，以粒系增生为主，中、晚幼粒细胞核杆状核粒细胞增多，原始细胞(Ⅰ Ⅱ型)<10%。

　　④CFU-GM培养呈集落或集簇较正常明显增加。

　　(2)加速期：

凡出现下述2项者考虑已进入本期：

　　①不明原因的发热、贫血、出血加重及(或)骨骼疼痛。

　　②脾进行性肿大。

　　③非药物引起的血小板进行性降低或增高。

　　④血中及(或)骨髓中原始细胞(Ⅰ加Ⅱ型)>10%。

　　⑤外周血嗜碱粒细胞>20%。

　　⑥骨髓中有显著的胶原纤维增生。

　　⑦出现Ph1染色体以外的其他染色体异常。

　　⑧对传统的抗慢粒药物治疗无效。

　　⑨CFU-GM增殖和分化缺陷，集簇增多，集簇和集落的比值增高。

　　(3)急变期：

具备下述之一者可诊断为本期：

　　①外周血或骨髓中原始细胞(Ⅰ加Ⅱ型)或原淋加幼淋，或原单加幼单>20%。

　　②外周血中原始粒加早幼粒细胞>30%。

　　③骨髓中原始粒加早幼粒细胞≥50%。

　　④有髓外原始细胞浸润。

　　此期临床症状、体征比加速期更恶化，CFU-GM培养呈小簇生长或不生长。急变中以急髓变为主，包括急粒变、急单变，偶见急红变及急性巨核细胞变等。急淋变约占20%。