外阴黑色素瘤

外阴黑色素瘤一般治疗

　　一、外阴黑色素瘤西医治疗

　 1.外阴色素沉着性病变处理

不必去除所有外阴色素沉着性病变，尤其是良性痣，但临床怀疑有恶变或恶性肿瘤存在时活检是有必要的。所有先天性痣、交界性痣及不典型增生痣应该切除。直径>5mm，边界不规则、不清晰，带有斑点样的色素沉着的病变应考虑切除。另外，色素沉着病变增大、色素加深、产生刺激症状或出现溃疡出血者应切除。有家族史或黑色素瘤史和(或)其他类似病史的不典型痣应在皮肤癌专家的严密监护之下随访。

　　2.手术治疗

　　(1)手术方式：

外阴黑色素瘤的处理是一种平衡，既达到局部疾病控制又减少治愈率，并不是手术范围越大越好。传统的治疗外阴黑色素瘤的标准方法与外阴鳞癌的治疗类似，即实施外阴根治性手术加双侧腹股沟淋巴结和盆淋巴切除术。随着外阴鳞癌治疗倾向于个体化和手术范围的缩小及其他部位皮肤黑色素瘤的治疗变的更加保守，外阴黑色素瘤的手术治疗观念也发生了变化。1987年Davidson等报道32例外阴黑色素瘤和阴道黑色素瘤患者，无论是采取根治性手术或单纯的外阴切除术或单纯局部切除术或是否辅助于放射治疗，其治疗效果都没有显示出差异。作者采用的根治性手术包括单纯根治性外阴切除术、根治性外阴切除术加腹股沟淋巴结切除术或前盆腔除脏术。因此作者建议采取局部切除术，若腹股沟淋巴结有转移的临床证据，则加上腹股沟淋巴结的切除。对于外阴的巨块病灶或广泛局部复发者应考虑行根治性手术。随后又有多个中心临床研究也没有证实广泛性手术优于切缘2cm的局部切除术。Verschraegen和他的同事在2001年总结了他们在1970～1997年收治的51例外阴黑色素瘤的治疗情况，结果发现手术技术本身并没有改变患者的预后。

　　(2)手术切缘：

手术切缘是否彻底与疾病的复发和患者的预后有着显著的关系。Rose等发现6例行保守性手术治疗，切缘<2cm，其中3例复发，而6例切缘>2cm的患者仅1例复发。Trimble和他的同事总结了80例外阴黑色素瘤患者的治疗效果发现，与不完全根治手术相比根治性手术似乎并不能提高患者的预后，建议对于ChungⅡ级浸润深度≤1mm的薄病变行切缘1～2cm局部根治性切除，ChungⅢ级和Ⅳ级的厚病变切缘要求3cm，chungⅠ级行单纯切除和密切随访即可。为预防复发即便是<0.76mm深的病变也应有足够的切缘。有的作者提议实施一个具有3cm手术切缘的局部切除术即可达到所有外阴黑色素瘤的患者的治疗效果。国内臧荣余报道15例外阴黑色素瘤治疗经验，他们建议早期(AJCCI期、Ⅱ期)可行单纯外阴肿瘤广泛切除术，切缘距肿瘤边缘3cm以上，晚期强调综合治疗，扩大手术并不能改善预后。

　　基于以上的研究，厚度<1mm的外阴黑色素瘤切除1cm的正常皮肤切缘，厚1～4mm的肿瘤，切除2cm的皮肤切缘，被一些学者认为是一种合理处理对策。

　　(3)区域淋巴结的处理：

GOG分析了71例外阴黑色素瘤的患者，发现FIGO分期、肿瘤大小和肿瘤的位置、毛细血管-淋巴管的受累和Breslow的肿瘤浸润深度等与淋巴结的转移有显著关系，而淋巴结的转移意味着患者的预后极差。从大规模的皮肤黑色素瘤研究中发现皮肤病灶深度<0.76mm者淋巴结转移危险性十分低，将不能从淋巴结切除术中获得益处，而病灶浸润深度>4.0mm者将有十分高的淋巴结转移和复发危险性，同样也几乎不能从淋巴结切除术中获得益处。对于原发病灶深度为0.76～4.0mm的患者可能从选择性淋巴结切除术中受益。并不是对所有的外阴黑色素瘤患者均行选择性的淋巴结切除，Chung认为ChungⅡ级(肿瘤厚度≤1mm)不必行淋巴结切除术。Trimple等建议病灶厚度>0.76mm(ClarkⅢ级)的患者行预防性的淋巴结切除术，因为淋巴结阳性的患者可获得长期存活。对于淋巴结微转移的患者预防性淋巴结切除和外阴根治术可使患者10年生存率达31%。来自Phillips等的一份前瞻性有关外阴黑色素瘤淋巴结切除术及切除术类型的治疗研究，与未行淋巴结切除者比较，阳性的淋巴结切除或阴性的淋巴结切除术都未能显示出淋巴结切除术治疗的优点。综上所述对于浸润深度>0.76mm(ClarkⅢ级)的外阴黑色素瘤患者，侧旁病灶者应考虑行同侧的淋巴结切除术，中心病灶者行双侧淋巴结切除术。去除临床受累的淋巴结总是有益于外阴黑色素瘤患者。

　　3.化疗和放疗

既往认为黑色素瘤对化疗和放疗耐受，但近些年来的资料显示晚期患者对化疗和放疗有效，对晚期患者单采用放疗和化疗使个别患者生存达10年以上。常用的化疗药物为达卡巴嗪(氮烯咪胺)、洛莫司汀(氯乙环己亚硝脲)、顺铂(DDP)、硫酸长春碱(长春花碱)、长春新碱(VCR)等。治疗黑色素瘤最有效的化疗药物为达卡巴嗪(DTIC)，反应率为15%～25%，仅1%～2%的接受达卡巴嗪(DTIC)治疗的患者获得长期完全缓解。常用DVP方案(达卡巴嗪、长春新碱、顺铂)、CPD(洛莫司汀、丙卡巴肼、放线菌素D)方案、BDPT(卡莫司汀、达卡巴嗪、顺铂、他莫昔芬)及VCD方案。

　　BDPT方案：

　　卡莫司汀(BCNU)：150mg/㎡ 静脉滴注第1天，每6～8周1次。

　　达卡巴嗪(DTIC)：200～220mg/㎡静脉滴注第1～3天，每3～4周1次。

　　顺铂(DDP)：25mg/㎡静脉滴注第1～3天，每3～4周1次。

　　他莫昔芬：10mg，2次/d，口服。6～8周为1个疗程。

　　顺铂(DDP)：20mg/㎡静脉滴注第1～4天。

　　硫酸长春碱(VLB)：1.5mg/㎡静脉滴注第1～4天。

　　达卡巴嗪(DTIC)：200mg/㎡静脉滴注第1～4天，或800mg/㎡，静脉滴注，第1天。

　　3～4周为1个疗程。

　　外阴局部和腹股沟区可采用体外照射，肿瘤累及阴道或阴道复发可采用阴道后装治疗。放疗剂量为4000cGY～5000cGY，对高危患者主要是提高局部控制。对于远处的脑、骨及内脏的转移也可采用放疗，起到缓解治疗作用。不管是常规应用或作为缓解治疗手段，放疗仅可以缓解晚期患者的外阴黑色素瘤症状，仍不能达到痊愈该病。

　　4.免疫治疗

　　(1)干扰素α：

ECOGG (Eastern CooperativeOncology Group)评价280个患ⅡB期或Ⅲ期或有区域淋巴结转移的黑色素瘤病人，137例为对照，143例采用干扰素治疗，用法：干扰素20MU/(㎡·d)，静脉给药，每周5次，连用4周，后改为10MU/(㎡·d)，皮下注射，每周3次，共48周。结果：用药组无复发生存期和总生存期显著延长，干扰素治疗的受益者是那些淋巴结受累的患者。EC0G进一步的深入研究发现，高剂量的干扰素对那些具有高危黑色素瘤术后患者可显著延长无瘤生存期和总生存期。这种效果是其他任何药物、细胞因子及其他形式的疫苗不可比拟的。

　　(2)疫苗：

黑色素瘤是最易产生免疫原性的肿瘤，因此黑色素瘤被作为肿瘤疫苗治疗研究的主要模式。黑色素瘤患者血清中的IgM和IgG两种球蛋白对自体及异体黑色素瘤能起异性反应，大约1/3的患者合并有肿瘤结节内淋巴结集中的现象。冻干卡介苗(BCG，结核菌素)有增强网状内皮系统吞噬力的作用，可采用冻干卡介苗(BCG)皮肤划痕法，每次75～150mg，面积7cm×8cm。国内报道15例生殖道黑色素瘤治疗效果，发现生存超过1年者均采用手术、化疗和冻干卡介苗(BCG)的免疫治疗，效果较好。随着分子生物学技术的发展，一些编译特异性的黑色素瘤抗原的基因被克隆，特异性抗原多肽分子被确定，利用特异性抗原可刺激机体产生特异性的主动免疫反应原理，已开发出新型特异性强的抗黑色素瘤疫苗。1998年，Piura报道1例25岁患ClarkⅣ级的原发性外阴黑色素瘤的患者，术后用异源性的特异性抗黑色素瘤疫苗辅助治疗，获得长期缓解，生存超过5年，开创了外阴黑色素瘤主动免疫治疗的先河。

　　(3)阿地白介素(白介素-2)：

目前有关单独白介素的治疗剂量、用药时间还没达成一致。白介素与化疗和(或)干扰素联合应用的治疗方案虽然达到较高的缓解反应率，但不能达到较好的长期存活。

外阴黑色素瘤辨证论治

　　二、外阴黑色素瘤中医偏方

　　1、中成药均为口服

　　(1)西黄丸 清热解毒，化痰散结，活血止痛。主治痰瘀内结，疼痛较剧者。每丸3g，每次1丸，每日2次。

　　(2)小金丸 6g，每日2次。适用于痰瘀内结型。

　　(3)大黄庶虫丸 每次1丸，每日2次。适用于气滞血瘀型。

　　(4)六味地黄丸 每次20粒，每日2次。适用于肝肾阴虚型。

　　(5)附子理中丸 每次1丸，每日2次。适用于脾肾阳虚型。

　　2、手术后饮食调养

　　(1)耗气伤血，宜多食补气养血之品，如大枣、龙眼、扁豆、粳米、荔枝、香菇、胡萝卜、鹌鹑蛋、藕粉、豆类等。

　　(2)放疗时耗阴损液，宜多食滋阴养液之品，如菠菜、小百菜、藕、犁、西瓜、香蕉、葡萄、海参、甘蔗、百合等。

　　(3)化疗易气血两损，宜常食补养气血之物，如木耳、香菇、核桃仁、桑椹、苡米粥、红枣、桂圆、海参等。